Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: trening, dieta i leki

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe często występują u sportowców, szczególnie dyscyplin wytrzymałościowych. Mają wpływ na regenerację, mogą obniżać wyniki sportowe. Według badań, 30-50% sportowców skarży się na podobne dolegliwości.

1. Nie zawsze z lekkim przebiegiem
2. Ile krwi przyjmują mięśnie w trakcie treningu? 
3. Kontrowersyjne bieganie
4. Powody mechaniczne
5. Zaburzenia związane z odżywianiem sportowców
6. Diety niskowęglowodanowe a syndrom jelita drażliwego
7. Stosowane leki przeciwzapalne a zaburzenia żołądkowo-jelitowe
8. Środki przeciwbólowe a rezygnacja z udziału w zawodach 
9. Czy sportowcy powinni sięgać po aspirynę? 
10. Podsumowanie

Nie zawsze z lekkim przebiegiem

Większość z nich ma łagodny przebieg i nie stanowią zagrożenia dla zdrowia, jednakże krwotoczne zapalenie śluzówki żołądka (ang. hemorrhagic gastritis), hematochezia oraz zmiany niedokrwienne jelita stanowią o wiele większe wyzwanie (w przebiegu zmian niedokrwiennych ściany jelita były pogrubione, bez cech wzmożonego unaczynienia, w większości przypadków stwierdzono zwężenie światła jelita).

Główne przyczyny zaburzeń żołądkowo-jelitowych u sportowców zostały zidentyfikowane i mają one źródło:

• fizjologiczne
• mechaniczne
• żywieniowe

Uważa się, iż w trakcie intensywnego wysiłku, szczególnie w warunkach odwodnienia, krezkowy przepływ krwi jest zredukowany, najprawdopodobniej jest to przyczyną wielu zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Tętnica krezkowa górna zaopatruje m.in. jelito cienkie oraz prawą połowę jelita grubego, tętnica krezkowa dolna zaopatruje np. okrężnicę i większą część odbytnicy. 

Ile krwi przyjmują mięśnie w trakcie treningu? 

W trakcie intensywnego wysiłku mięśnie otrzymują większość objętości krwi krążącej, nawet ponad 80% pojemności minutowej serca. Przepływ przez trzewia spada z > 20% w spoczynku do mniej niż 5% w trakcie intensywnej pracy. W tych warunkach zmniejszony przepływ trzewny krwi może powodować zaburzenia przepuszczalności jelit.

Wiele na to wskazuje, ale nie jest to do końca udowodniona teoria. 30-90% sportowców wytrzymałościowych skarży się na różnego rodzaju zaburzenia ze strony układu pokarmowego. 37-89% biegaczy uczestniczących w zawodach na dystansie 67-161 km skarżyło się na nudności, wymioty, biegunkę oraz skurcze brzucha. Krwawienia z przewodu pokarmowego dotyczyły 85% uczestników biegu na 161 km.

Kontrowersyjne bieganie

Zresztą nawet promowane w mediach bieganie jako zdrowa aktywność – wcale takie nie jest! Po przebiegnięciu półmaratonu pojawiają się patologiczne objawy, takie jak krew w moczu (u ponad połowy biegaczy), białko w moczu (u 73,3%) oraz rozpad mięśni.

W jednym z badań 43% triathlonistów cierpiało z powodu poważnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, a 7% musiało zrezygnować z kontynuowania zawodów z tego powodu. Przyjmuje się, iż objawy mogą być niewielkie, średnie bądź bardzo poważne, takie jak niedokrwienne zapalenie jelita grubego (Ischaemic colitis) i biegunki. Jest to tym bardziej groźne, iż niedokrwienie spowodowane tętniakiem aorty może manifestować się jedynie biegunkami.

Powody mechaniczne

Te powody zaburzeń żołądkowo-jelitowych są związane ze wstrząsami lub pozycją ciała. Symptomy dotykają znacznie częściej biegaczy niż rowerzystów. Na dodatek biegacze doznają o wiele poważniejszych urazów mięśni oraz ekspresji stanu zapalnego.

Zapewne zaburzenia żołądkowo-jelitowe są związane z mechanicznym uszkodzeniem wyściółki jelita. Powtarzane wstrząsy mogą mieć związek ze wzdęciami lub biegunką. Krwawienia najprawdopodobniej są efektem niedokrwienia jelita razem z występującymi wstrząsami.

W kolarstwie częstsze są dolegliwości górnego odcinka układu pokarmowego, prawdopodobnie spowodowane wymuszoną pozycją (szczególnie aerodynamiczną) i naciskiem na brzuch.

Ostatni przykład to połykanie dużych ilości powietrza wskutek zwiększonego zapotrzebowania na tlen oraz picia wody z butelek – co też może mieć większy lub mniejszy wpływ na dolegliwości trawienne.

Zaburzenia związane z odżywianiem sportowców

Odżywianie ma ogromny wpływ na zaburzenia żołądkowo-jelitowe, jednakże wiele z nich może się pojawić nawet wtedy, gdy sportowiec niczego nie spożywał przed lub w trakcie wysiłku. Błonnik, tłuszcz, białko oraz fruktozę powiązano z większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń żołądkowych.

Dodatkowo problemem staje się odwodnienie, wynikające z nasilonej pracy w niesprzyjającym otoczeniu oraz niewystarczającym dostarczaniem płynów. Jak podaje Harrison w badaniach z 1986 roku: „Gdyby ciepło nie było odprowadzone, teoretycznie po 2,5 h biegu maratońskiego temperatura wewnętrzna wzrosłaby do 70 stopni!”. J. Górski podaje konkretne dane dotyczące regulacji temperatury w organizmie człowieka: „w trakcie wysiłku w normalnych warunkach wydzielanie potu w ciągu godziny pracy wynosi 1-1,5 l. W gorący, parny dzień wzrasta nawet do 4 l na godzinę!”.

Badanie Rehrera

Badanie Rehrera i wsp. wykazało związek pomiędzy praktykami żywieniowymi oraz skargami na zaburzenia żołądkowo-jelitowe w trakcie pół triathlonu „żelaznego człowieka”. Występowały one znacznie częściej przy podawaniu błonnika, tłuszczu, protein oraz skoncentrowanych węglowodanów (w trakcie wysiłku w triathlonie).

Spożywanie tych z wyższą osmolalnością (>500 mOsm/L) wiązało się z częstszym występowaniem skutków ubocznych. Prawdopodobnie pokarmy, które spowalniają opróżnianie żołądka, mogą powodować przesunięcie większej ilości płynów do światła jelita i to wywołuje zaburzenia.

Wysokoskoncentrowane (i o wysokiej osmolalności) preparaty węglowodanowe mogą wywoływać taki efekt (jest to jeden z kluczowych argumentów za stosowaniem np. vitargo, które ma niską osmolalność).

Dodatkowo znaczenie ma ilość dostarczanych węglowodanów. Badanie Wallis i wsp. wykazało występowanie poważniejszych skutków ubocznych u kobiet, którym podawano 1,0-1,5 g węglowodanów na minutę w porównaniu do grupy, która otrzymała do 0,5 g węglowodanów na minutę. Jednakże dane w tej kwestii nie są jednoznaczne.

Badanie na biegaczach, którzy przy różnych okazjach pokonywali 16-milowe wyścigi, a którym dostarczano 1,4 g węglowodanów na minutę w formie żelu, wykazało zaburzenia żołądkowe tylko u ok. 10%. Być może czas trwania biegu był zbyt krótki lub też przedwcześnie osądzono, iż winne zaburzeń u sportowców są właśnie węglowodany. W kolejnym badań na 221 sportowcach wytrzymałościowych (maratony oraz ironman) spożywanie węglowodanów powiązano z nudnościami oraz wzdęciami.

Diety niskowęglowodanowe a syndrom jelita drażliwego

Nie muszą one powodować znaczących problemów żołądkowych, choć należy dodać, iż cytowane poniżej badanie jest sponsorowane przez „Fundację Atkinsa” – co mogło mieć większe lub mniejsze znaczenie dla interpretacji danych.

W jednym z badań, u pacjentów mających syndrom jelita drażliwego 2 tygodnie stosowano zwykłą dietę, a później na 4 tygodnie zastosowano u nich dietę niskowęglowodanową, wysokotłuszczową przypominającą VLCKD (45% protein, 4% węglowodanów, 51% tłuszczy) – choć mającą o wiele więcej protein niż klasyczne VLCKD (tam przyjmuje się 15-25% protein oraz 65-80% tłuszczu). U pacjentów znacznie poprawiła się jakość życia, spadła ilość wypróżnień, zmniejszył się ból w nadbrzuszu.

Stosowane leki przeciwzapalne a zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Wiele lat temu wykazano, iż NLPZ są niewskazane dla sportowców, a w szczególności dla biegaczy. Co nie powinno w ogóle dziwić, gdyż z samej swojej natury NLPZ mogą powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nadżerki układu pokarmowego, krwawienia i perforacje (pęknięcie wrzodu) oraz upośledzenie funkcji nerek, uszkodzenia wątroby. "[...]

Stosowanie tych leków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia owrzodzeń błony śluzowej żołądka i jelit (stwierdzanych, badaniem endoskopowym) oraz poważnych powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego – krwawienia, perforacji lub niedrożności.Ponadto mogą one wywoływać dolegliwości, takie jak dyspepsja i ból brzucha".

Na domiar złego NLPZ wywołują nadciśnienie tętnicze przez swój wpływ na retencję sodu i wody w wyniku stosowania wybiórczych inhibitorów COX–2 może dojść do zatrzymywania wody w ustroju i nasilenia nadciśnienia tętniczego.

Wykazano, iż naproksen (względem koksybów, diklofenaku i ibuprofenu) cechuje najwyższe ryzyko względne (RR, relative risk) wystąpienia działań niepożądanych, w tym krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, przy najniższym względnym ryzyku poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

W jednym z badań niemieccy naukowcy dokonali analizy danych od prawie 4000 biegaczy (uczestników maratonu w Bonn, w roku 2010). Ponad połowa z zawodników brała środki przeciwbólowe (w tym OTC, wydawane bez recepty) przed startem. Sprawdzono jak podawanie środków z grupy NLPZ (ibuprofenu, aspiryny) koreluje ze skutkami ubocznymi, które ujawniały się u sportowców w trakcie i po wyścigu.

Nie stwierdzono różnic w wycofywaniu się z wyścigu dla grupy osób biorących NLPZ w porównaniu do grupy kontrolnej. To znaczy, grupa niebiorąca leków o wiele częściej wycofywała się z powodu skurczów mięśni, a grupa NLPZ - z powodu zaburzeń żołądkowo-jelitowych (5-krotnie wyższe ryzyko).

Środki przeciwbólowe a rezygnacja z udziału w zawodach 

Biegacze biorący środki przeciwbólowe zdecydowanie częściej musieli wycofywać się z wyścigu z powodu zaburzeń pracy układu pokarmowego. Wraz ze wzrostem dawki rosło również ryzyko. 9 z badanych musiało zostać przyjętych do szpitala – trzech z powodu niewydolności nerek (z powodu ibuprofenu), czterech z powodu krwawień (brali aspirynę), a dwóch wskutek powikłań sercowo-naczyniowych (aspiryna). Żaden z zawodników z grupy kontrolnej nie wymagał hospitalizacji.

Nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne (w nomenklaturze angielskojęzycznej określane jako non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) powiązano z 3-5 krotnie większym ryzykiem zaburzeń ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawień z błony śluzowej lub perforacji, w porównaniu do osób, które ich nie stosowały.

W kolejnym badaniu dotyczącym maratonu w Chicago wykazano, iż ibuprofen (ale nie aspiryna) podawany w trakcie długotrwałej pracy mogą zwiększać przepuszczalność jelitową oraz nasilać dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Na dodatek van Wijck i wsp. wykazali, iż ibuprofen nasila uszkodzenia jelita cienkiego oraz wpływa na zaburzenie funkcjonowania ekosystemu jelitowego (naturalnej bariery ochronnej).

Czy sportowcy powinni sięgać po aspirynę? 

Ogólnie przyjmuje się, iż sportowcy nie powinni sięgać bez potrzeby po aspirynę, ibuprofen czy diklofenak, gdyż hamują one efekty treningu (a nawet mogą powodować powikłania sercowo-naczyniowe). Umiarkowany stan zapalny jest częścią korzystnych adaptacji, jakie zachodzą w ciele i zwalczanie tego stanu jest szkodliwe dla wyniku sportowego. Podobnie niekorzystne efekty przynosi przedawkowywanie witamin A, C, E.

Na koniec chciałbym dodać, iż nadużywane przez dłuższy czas doustne sterydy anaboliczno-androgenne (metanabol, anapolon, winstrol, metylowany testosteron) bardzo często powodują niestrawność, zaburzenia trawienia, niewielkie uszkodzenia wątroby, nudności, zaś niezmiernie rzadko np. plamicę wątrobową (cysty z krwią w wątrobie), nekrozę komórek wątrobowych, wymioty, ciemne, smoliste stolce.

Niepoprawnie wiąże się z występowaniem plamicy wątrobowej nandrolone, który ogólnie jest jednym z łagodniejszych SAA. Jeśli jednak dłuższy czas stosujesz duże dawki metanabolu, anapolonu, doustnych środków antykoncepcyjnych, winstrolu, tamoxifenu, metotreksatu czy tiopuryny – to możesz doczekać się wystąpienia plamicy wątrobowej. Tiopuryny mogą powodować biegunki oraz toksyczne zapalenie wątroby.

Podsumowanie

1. W dzień zawodów unikaj pokarmów bogatych w błonnik.

2. Stosowanie środków z grupy NLPZ/NSAID powinno być ostatecznością, szczególnie dla biegaczy, gdyż sam wysiłek długotrwały może powodować problemy żołądkowo-jelitowe oraz uszkodzenia nerek (hipoksja, odwodnienie, białkomocz).

3. Unikaj dużych ilości fruktozy, paradoksalnie fruktoza jest lepiej tolerowana, jeśli jest spożywana razem z glukozą.

4. Unikaj odwodnienia.

5. Pamiętaj, iż organizm ma ograniczone możliwości przyswajania węglowodanów, a więc dla ćwiczeń trwających od 1 do 2,5 h zaleca się spożywać od 30 do 60 g węglowodanów na godzinę.

6. W trakcie pracy trwającej 2-3 h sportowcy powinni spożywać 60 g węglowodanów na godzinę (~1,0-1,1 g/min.), dla utrzymania maksymalnego stopnia utleniania węglowodanów (np. kolarstwo, biegi długodystansowe, triathlon, marsze wielogodzinne itd.),

7. Lepiej wytrenowani sportowcy dyscyplin wytrzymałościowych mogą spożytkować nawet 90 g węglowodanów na godzinę (~1,5-1,8 g/min.). Może być stosowana mieszanka np. 1,2 g glukozy + 0,6 g fruktozy na minutę pracy, obecnie wg badań fruktoza (w niewielkich ilościach!) wraca do „łask” w okresie potreningowym, u osób niemających problemów z glikemią,

8. Maksymalne wartości absorpcji glukozy w jelitach wynoszą ok. 1,3 g/minutę. Z kolei prędkość opróżniania żołądka po podaniu 6% roztworu glukozy z wodą wynosi 19,5+/-1,4 ml/minutę. Dlatego podawanie większych ilości węglowodanów wcale nie będzie opłacalne, może oznaczać np. problemy żołądkowe.

Referencje:

• Andrzej Smereczyński , Teresa Starzyńska , Katarzyna Kołaczyk „Ultrasonografia wybranych chorób jelita cienkiego”
• Erick Prado de Oliveira,corresponding author Roberto Carlos Burini, and Asker Jeukendrup “Gastrointestinal Complaints During Exercise: Prevalence, Etiology, and Nutritional Recommendations” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4008808/
• Wojciech Braksator, Artur Mamcarz “Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej” Wydanie I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016 r.
• “Effects of age, training background and duration of running on abnormal urinary findings after a half-marathon race”. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1332164/pdf/brjsmed00013-0063.pdf
• Jeukendrup AE, Vet-Joop K, Sturk A, et al. Relationship between gastro-intestinal complaints and endotoxaemia, cytokine release and the acute-phase reaction during and after a long-distance triathlon in highly trained men.
• Anna Gadowska-Cicha, Joanna Gmyrek, Aleksandra Kawczyk-Krupka, Agata Stanek, Tomasz Pitsch, Aleksandra Ledwoń, Justyna Małyszek, Aleksander Sieroń „Niedokrwienne zapalenie jelita grubego w przebiegu tętniaka aorty” https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/download/28862/23631
• Harrison MH “Heat and exercise. Effects on blood volume “Sports Med 1986; 3: 214-23.
• „Fizjologia wysiłku i treningu fizycznego”,J. Górski Wydawnictwo PZWL
• Wallis GA, Yeo SE, Blannin AK, et al. Dose–response effects of ingested carbohydrate on exercise metabolism in women. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:131–138. doi: 10.1249/01.mss.0000241645.28467.d3.
• Pfeiffer B, Cotterill A, Grathwohl D, et al. The effect of carbohydrate gels on gastrointestinal tolerance during a 16-km run. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2009;19:485–503
• Piotr Andziak „Zwężenie pnia trzewnego i tętnic krezkowych” https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/991,zwezenie-pnia-trzewnego-i-tetnic-krezkowych
• Gregory L. Austin,1 Christine B. Dalton,2 Yuming Hu,2 Carolyn B. Morris,2 Jane Hankins,2 Stephan R. Weinland,2 Eric C. Westman,3 William S. Yancy, Jr.,3,4 and Douglas A. Drossman “A Very Low-carbohydrate Diet Improves Symptoms and Quality of Life in Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2693479/
• Łukasz Kowalski „Korzyści z bycia w stanie ketozy cz. 1” http://180rekompozycja.pl/korzysci-z-bycia-w-stanie-ketozy-cz-1/
• Michael Küster1, Bertold Renner, Pascal Oppel2, Ursula Niederweis2, Kay Brune2 “Consumption of analgesics before a marathon and the incidence of cardiovascular, gastrointestinal and renal problems: a cohort study.” BMJ Open. 2013 Apr 19;3(4). pii: e002090. doi: 10.1136/bmjopen-2012-002090. Print 2013.
• Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis.
• Smetanka RD, Lambert GP, Murray R, et al. Intestinal permeability in runners in the 1996 Chicago marathon. Int J Sport Nutr. 1999;9:426–433.
• van Wijck K, Lenaerts K, van Bijnen AA, et al. Aggravation of exercise-induced intestinal injury by Ibuprofen in athletes. Med Sci Sports Exerc.
• E. Mutschler "Farmakologia i toksykologia", WYDANIE III
• Maciej Krzysztof Kluk1, Kamilla Wesołowska1, Agnieszka Woronowicz-Chróściel1, Beata Wożakowska-Kapłon „Trudne wybory u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych — przypadek 81-letniej pacjentki z wysokim ryzykiem udaru mózgu po przebytym epizodzie krwawienia z przewodu pokarmowego”
• Daniele Crocetti, Andrea Palmieri, Giuseppe Pedullà, Vittorio Pasta, Valerio D’Orazi, and Gian Luca Grazi “Peliosis hepatis: Personal experience and literature review” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4674738/
• https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/methandrostenolone#section=Drug-Warning
• Duchman SM1, Ryan AJ, Schedl HP, Summers RW, Bleiler TL, Gisolfi CV. “Upper limit for intestinal absorption of a dilute glucose solution in men at rest.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9107630
• Analysis of the effect of COX-2 specific inhibitors and recommendations for their use in clinical practice P.E. Lipsky, S.B. Abramson, F.C. Breedveld, P. Brook, G.R. Burmester, F. Buttgereit, G.W. Cannon, F. Catella–Lawson, L.J. Crofford, M. Doherty, M. Dougados, R.N. DuBois, J. Froelich, L.A. Garcia Rodriguez, A. Gibofsky, S. Hernandez–Diaz, M.C. Hochberg, A. Krause, M.H. Liang, K. Machold, P.M. Peloso, L.G. Raisz, B. Schayes, J.M. Scheiman, L.S. Simon, J. Smolen, D.O.A. Stichtenoth, J.D. Stoekle, L.B.A. van de Putte, A. Whelton The Journal of Rheumatology, 2000; 27: 1338–1340 http://www.mp.pl/artykuly/10134,wybiorcze-inhibitory-cox-2-wskazania-do-stosowania-w-praktyce-klinicznej