Diuretyki: czy są bezpieczne? Zastosowanie i powikłania

Diuretyki należą do niesłychanie groźnych środków, jeśli są nadużywane, a tak właśnie dzieje się w kulturystyce. Te same problemy są związane z hormonem wzrostu, IGF-1, insuliną, beta-mimetykami, sterydami anaboliczno-androgennymi. W małych dawkach i w zastosowaniach leczniczych nie stanowią one zagrożenia dla życia. Tymczasem przedawkowywane przez wiele lat, a szczególnie, gdy są mieszane z alkoholem czy narkotykami, odpowiadają za śmierć wielu kulturystów.

1. Zastosowanie diuretyków w medycynie
2. Diuretyki w wellness fitness?
3. Czym grozi odwodnienie?
4. Ciemna strona diuretyków
5. Diuretyki + SAA = ryzyko zakrzepowo-zatorowe
6. Diuretyki a ryzyko cukrzycy
7. Diuretyki a zaburzenia seksualne
8. Powikłania po diuretykach
9. Podsumowanie

Do osobnej kategorii należy DNP, ta trucizna szkodzi zawsze, niezależnie od dawki, a i tak znajdą się osoby, które twierdzą, że „im akurat nie zaszkodziła”.

Diuretyki – cóż, najlepiej byłoby o nich nie pisać, bo zaraz znajdą się osoby mające kilka miesięcy stażu, które pomyślą, że to „jakiś nowy rodzaj suplementu diety” i „czemu by nie spróbować”. Patologią jest już obecna sytuacja, gdzie bardzo często osoby, które nie przećwiczyły porządnie nawet kilku lat, sięgają po różnorakie środki dopingujące. Najgorsze, że są w wieku, w którym trwała dysfunkcja układu hormonalnego lub późniejszy hipogonadyzm, wydają się abstrakcją i mitologią: „Bo mój kolega brał metanabol i nic mu nie jest”.

Tak samo negatywnie należy ocenić sięganie po beta-mimetyki, SARM. Diuretyki mogą być niesłychanie niebezpieczne, gdyż w nadmierny sposób zaburzają równowagę elektrolitową. Ponadto, jeśli uszkodzisz nerki, zaburzasz funkcjonowanie całego organizmu, wszystkich pozostałych narządów. Nerka odpowiada za regulację gospodarki wodnej, elektrolitowej oraz równowagi kwasowo-zasadowej.

Z punktu widzenia kulturystów najważniejsza jest regulacja ciśnienia krwi. Diuretyki i SAA mogą zniszczyć nerki, a zniszczone nerki = zniszczone serce. Bez nerek i serca nie da się za długo funkcjonować.

Funkcje nerek

• wydalanie produktów przemiany materii, zatrzymywanie substancji przydatnych
• regulacja
• objętości płynu pozakomórkowego i osmolarności,
• ciśnienia krwi (układ renina-angiotensyna-aldosteron, wydalanie sodu i wody)
• substancji mineralnych
• funkcja wewnątrzwydzielnicza (erytropoetyna, renina, renalaza, urodylatyna, hydroksylacja 25-OH-D3 do 1,25-(OH)2-D3)
• funkcja parakrynna (bradykinina, prostaglandyny, NO, endotelina)
• metabolizm
•  glukoneogeneza
• metabolizm aminokwasów, rozkład hormonów polipeptydowych.

Na podstawie: Andrzej Rydzewski, "Budowa i czynność nerek"

Zastosowanie diuretyków w medycynie

Historycznie stosowano różnorakie zioła, z kolei typowe środki farmakologiczne opracowano dopiero w latach 50. XX wieku: acetazolamid (1954), tiazydy (1955), diuretyki pętlowe (1959).

Według Mutschlera stosuje się je w leczeniu ostrych i przewlekłych obrzęków, w nadciśnieniu, przy niewydolności serca (o tym za chwilę). Ponadto czasem stosuje się je do wymuszonej diurezy przy zatruciach oraz w moczówce prostej. Np. tiazydy (Hydrochlorotiazyd: 3 mg/kg/dobę) – w przypadku moczówki nerkowej mają one paradoksalne działanie, zmniejszając diurezę – przesuwają wchłanianie zwrotne sodu do odcinka cewki, powyżej odcinka zbiorczego.

Czasem stosuje się je w jaskrze oraz przy zapobieganiu chorobie wysokościowej (inhibitory anhydrazy węglanowej). Stosuje się je np. w leczeniu niewydolności serca (z retencją płynów), ponieważ stymulują wydalanie chlorku sodowego oraz płynów, co skutkuje zmniejszeniem obciążenia wstępnego i następczego. Diuretyki pętlowe (np. furosemid) powodują rozszerzenie żył, co zmniejsza obciążenie wstępne serca.

W leczeniu niewydolności serca podaje się 20-40 mg furosemidu dożylnie. Wszystkie grupy diuretyków poprawiają problem występujący w związku z zastojem krwi, zmniejszają ciśnienie w jamach serca oraz w krążeniu małym, powodują spadek naczyniowego oporu obwodowego, co powoduje wzrost tolerancji obciążenia.

Diuretyki w wellness fitness?

Wg badań naukowych Paulo Gentil I i wsp., panie startujące w wellness fitness chętnie sięgają po sterydy anaboliczno-androgenne, diuretyki czy nieselektywne beta-mimetyki (efedrynę).

Panie na etapie masy stosowały:

• 200 mg/tydzień winstrolu
• 200 mg/tydzień nandrolonu decanoate

Panie na etapie definicji/cięcia stosowały:

• 200 mg/tydzień winstrolu
• 100 mg/tydzień testosteronu propionate
• 200 mg/tydzień nandrolonu decanoate
• 140 mg/tydzień oxandrolonu
• 300 mg/tydzień drostanolonu propionate (masteron)
• 15-45 mg/dziennie efedryny (pośredni sympatykomimetyk)
• hydrochlorothiazid (diuretyk, 50-300 mg dziennie)

Czym grozi odwodnienie?

Odwodnienie - 3 rodzaje:

• hipotoniczne (zespół niedoboru sodu; utrata elektrolitów przewyższa utratę wody), np. długotrwała praca w niekorzystnych okolicznościach (wysoka temperatura). Wpływ ma stosowanie: diuretyków, haloperidolu, heparyny, infuzje płynów bezelektrolitowych, inhibitory ACE, niesteroidowe leki przeciwzapalne, trójpierścieniowe leki antydepresyjne itd.
• hipertoniczne (utrata wody przewyższa utratę elektrolitów), np. możliwe przy nasilonym poceniu po długotrwałym wysiłku fizycznym, szczególnie w niesprzyjających warunkach (nasłonecznienie, duża wysokość, wilgotność), przy przebywaniu w wysokiej temperaturze, na pustyni, w saunie itd.,
• izotoniczne (utrata wody i elektrolitów w tych samych proporcjach), np. wymioty, biegunka, krwawienia (utrata krwi pełnej), ograniczenie podaży wody i elektrolitów.

Odwodnienie powoduje:

• zmniejszenie objętości krwi obwodowej (hipowolemia)
• względny wzrost ilości erytrocytów => zwiększenie hematokrytu i hemoglobiny => zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe
• zwiększenie resorpcji zwrotnej wody, zmniejszenie wydalania moczu (diurezy)
• zmniejsza się trzewny przepływ krwi
• gorsze oddawanie ciepła do otoczenia => zmniejszony przepływ krwi, mechanizm 1: „zmniejszenie poszerzenia łożyska naczyń skórnych w trakcie wysiłku” 
• zaburzenia termoregulacji => gorsze oddawanie ciepła do otoczenia, mechanizm 2: zmniejszenie produkcji potu
• zaburzenia termoregulacji => gorsze oddawanie ciepła do otoczenia, mechanizm 3: zmniejszony przepływ krwi przez łożysko skórne (zapewne swój udział może mieć też pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych)
• zawroty głowy
• tachykardię
• uszkodzenie nerek (ostra przednerkowa niewydolność nerek w przebiegu odwodnienia)
• hiponatremię, spadek ilości sodu w ustroju (możliwa jest utrata do 2 l potu na godzinę, przy czym traci się 1,2 – 3,6 g chlorku sodu). Uwaga – możliwa jest hiponatremia przy dostarczaniu nadmiaru płynów hipotonicznych, np. napojów dla sportowców w pracy wielogodzinnej
• hiperosmolalność osocza
• aktywację układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron)
• wzmożone pragnienie
• w skrajnych przypadkach: zaburzenia orientacji, nudności, drgawki, śpiączkę

Ciemna strona diuretyków

Niestety stosowanie diuretyków może być groźne dla życia sportowca. Najprawdopodobniej tak odszedł Mohammed Benaziza, profesjonalny kulturysta, wygrał siedmiokrotnie duże zawody w 1990 i 1992 r. W 1990 r. pokonał nawet Doriana Yatesa. Dwa razy był w najlepszej piątce zawodników Mr. Olympia (w 1989 i 1992 r.). Poniósł śmierć w wieku 33 lat w 1992 r. po Grand Prix w Holandii (prawdopodobnie winę ponoszą diuretyki; oficjalnie odnotowano niewydolność serca).

Jak podkreśla Llewellyn, wiele śmierci kulturystów powiązano właśnie z nadużywaniem środków moczopędnych. Paradoksalnie, można doprowadzić do ciężkich powikłań, np. stosując potas (lub dietę bogatą w potas) wraz z diuretykami oszczędzającymi potas (np. spironolaktonem).

Hiperkaliemia to zbyt wysokie stężenie potasu we krwi. Może wystąpić przy złej diecie, przyjmowaniu dożylnym potasu, chorobach nerek, przy stosowaniu diuretyków oszczędzających potas (np. spironolakton), przy zmiażdżeniach tkanek (i rozpadzie mięśni), przy hemolizie, odwodnieniu, kwasicy, infekcjach itd.

Objawy hiperkaliemii to:

• drażliwość
• nudności
• wymioty
• kolki jelitowe
• biegunka
• szpiczaste załamki T, poszerzenie zespołu QRS, obniżenie odcinka ST

To nie wszystko. Jak podkreśla Manish M. Sood hiperkaliemia może powodować ogólne osłabienie, zaburzenia rytmu serca lub nagłe zatrzymanie krążenia. Z kolei jak podaje Anatolij Truhlář i wsp. hipokaliemia zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca oraz nagłej śmierci sercowej.

Jak powszechnie wiadomo, kulturyści są narażeni na hiperkaliemię (nadmiar potasu) lub hipokaliemię (niedobór potasu), gdyż sięgają po diuretyki (większość diuretyków nie oszczędza potasu, hiperkaliemia jest więc rzadsza).

Niejednokrotnie występują u nich choroby nerek (wiązane z nadciśnieniem). Nierzadko, wskutek intensywnego treningu, może pojawić się rozpad mięśni (wstępna jego faza, co też jest w stanie uszkodzić nerki). Nie muszę dodawać, iż bardzo wielu zawodników manipuluje podażą sodu oraz płynów, aby uzyskać na scenie maksymalny efekt.

Jak podkreśla lek. Dariusz Gach, Oddział Kardiologii: "U osób bez obciążeń kardiologicznych zawsze należy mieć na względzie odwracalną przyczynę zatrzymania krążenia — tak zwane reguły 4T (hipoksja, hipowolemia, hipo/hiperkaliemia/zaburzenia metaboliczne, hipotermia) i 4H (zaburzenia zatorowo-zakrzepowe, tamponada osierdzia, zatrucia, odma prężna)".

U kulturystów możemy mieć do czynienia z hipo/hiperkaliemią (=>diuretyki, => rabdomioliza), zaburzeniami metabolicznymi, czasem z hipertermią (np. stosowanie bojowego środka trującego DNP w celach odchudzających), spotyka się zaburzenia zatorowo-zakrzepowe (sprzyjają im różnorakie medykamenty które przyjmują zawodnicy).

Wraz z wodą, wskutek użycia np. diuretyków pętlowych (np. furosemidu), zawodnik pozbywa się:

• sodu
• chloru
• potasu
• wapnia 
• magnezu

Wraz z wodą, wskutek użycia np. diuretyków tiazydowych i podobnych (np. hydrochlorotiazyd, klopamid, indapamid, chlortalidon), zawodnik pozbywa się:

• sodu
• potasu
• magnezu
• chloru
• (spada natomiast wydalanie wapnia)

Wraz z wodą, wskutek użycia diuretyków oszczędzających potas (np. spironolaktonu), zawodnik traci:

• dużo sodu

(jak sama nazwa wskazuje, nie jest tracony potas, co może być ważną przyczyną zaburzeń np. rytmu serca)

Wraz z wodą, wskutek użycia diuretyków z grupy pochodnych cykloamidyny (np. triamteren, amilorid), zawodnik pozbywa się:

• sodu
• chloru

(spada wydalanie potasu i magnezu)

Diuretyki + SAA = ryzyko zakrzepowo-zatorowe

Prawdopodobnie u kulturystów śmiertelnie groźne jest nałożenie się efektów stosowania SAA i diuretyków. Przykładowo, testosteron wykazuje działanie antyzakrzepowe (spadek aktywności PAI, wzrost aktywności antytrombiny III) oraz jednocześnie prozakrzepowe (spadek stężeń białka C i S, wzrost hematokrytu, wzrost ilości WBC).

Niestety, w większych dawkach (spotykanych w dopingu tj. np. testosteron: > 600 mg tygodniowo, < 2 g tygodniowo) praktycznie wszystkie środki anaboliczno-androgenne, niezależnie od tego, czy jest to czysty testosteron, pochodna DHT czy środek z grupy nortestosteronu (nandrolone, trenbolone itd.), mają wyraźne działanie prozakrzepowe.

Pomyślmy, co się stanie, jeśli zawodnik doda do tej mieszanki silne środki odwadniające. Diuretyki mogą spowodować utratę płynu wewnątrznaczyniowego, skutkiem tego jest odwodnienie ze wzrostem hematokrytu, a tym samym zwiększenie lepkości krwi i ryzyka zakrzepicy. Zsumowany efekt oznacza śmiertelne ryzyko dla kulturysty.

Diuretyki a ryzyko cukrzycy

Diuretyki pętlowe i tiazydy pogarszają tolerancję glukozy. Kulturyści nadużywający insuliny mogą mieć już wyjściowo problem z tolerancją glukozy (a otłuszczeni amatorscy kulturyści wyznający zasadę „masa ponad wszystko”, często wykazują stan przedcukrzycowy). Stosowanie diuretyków pętlowych i tiazydów może ujawnić cukrzycę (tolerancję glukozy może upośledzać znaczne nadużywanie kofeiny, np. picie kawy). Osoby biorące insulinę zwykle muszą wtedy zwiększyć dawkę leku.

Diuretyki a zaburzenia seksualne

Z silnego oddziaływania manifestującego się zaburzeniami erekcji słyną środki, takie jak: chlortalidon, hydrochlorotiazyd, spironolakton. Spironolakton nie jest selektywny, oddziałuje np. na receptory progesteronowe (agonista) oraz androgenowe (antagonista). Efektem jego stosowania może być: ginekomastia, mastalgia czy impotencja. Wiele diuretyków może wyrządzać szkody pośrednie, np. tiazydy mogą obniżać poziom cynku, a cynk jest niezbędny do syntezy testosteronu. Ponadto odwadnianie jest szkodliwe dla nerek, a to może oznaczać podniesienie się stężeń prolaktyny => zaburzenia seksualne.

Powikłania po diuretykach

Kitty K. T. Cheung I i wsp. opublikowali opis przypadku w 2014 r. 28-letni kulturysta został przyjęty do szpitala na oddział intensywnej terapii z zagrażającą życiu hipokaliemią. Kilka dni po zawodach kulturystycznych pojawił się u niego obustronny paraliż nóg. Elektrokardiogram wykazał ewidentną hipokaliemię, a poziom potasu w serum wynosił 1.6 mmol/L (a powinien 3,5-5,0 mmol/L).

Co ciekawe, kolejny raz widać tu zbieżność - w przypadku zawodnika opisanego w październiku 2017 r. poziom potasu wynosił 1.8 mmol/L. Pacjent nie miał urazu głowy, szyi czy kręgosłupa, pozostał przytomny przez cały czas. Nie wykazywał odwodnienia, nadczynności tarczycy czy syndromu Cushinga. Przeprowadzona tomografia mózgu oraz RTG kręgosłupa nic nie wykazały. Poziom kreatyniny, magnezu, TSH oraz pH były w normie. Zaczęto doustnie i dożylnie podawać mu potas.

Podano mu łącznie 20 mmol dożylnie oraz 10 mmol oralnie chlorku potasu, a poziom potasu we krwi ustabilizował się na poziomie 3,7-4 mmol/L. Pacjent przed zawodami stosował ładowanie węglowodanami, ograniczył spożycie płynów i soli. Co bardzo zaskakujące, we krwi 28-latka znaleziono mycophenolate mofetil, czyli lek przeciwnowotworowy oraz immunomodulujący.

Po co zawodnik brał lek stosowany do tłumienia pracy układu odpornościowego, bezsensowny dla kulturysty (same SAA stosowane długotrwale mocno tłumią układ odpornościowy, zwiększając szanse na niezwykłe choroby)?. Ale to nie koniec. Co jeszcze bardziej zaskakujące, to fakt, iż mężczyzna brał także diltiazem, czyli antagonistę wapnia (lek na nadciśnienie tętnicze). Czyli w moczu nie znaleziono żadnego dobrego diuretyka.

Potencjalny mechanizm zachorowania mężczyzny:

• bardzo duże dawki węglowodanów spowodowały duży wyrzut insuliny. Pośrednio spowodowało to przejście potasu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej. Potas dostał się do mięśni i komórek aktywując pompę sodowo-potasową (podobny mechanizm może się pojawić w czasie stosowania insuliny)
• w efekcie pojawił się niedowład kończyn dolnych

Dodatkowo mężczyzna brał bliżej nieokreślone środki „odchudzające”, które mogły zawierać np. spironolakton. Działa on na zasadzie kompetencyjnego blokowania receptorów dla aldosteronu w kanaliku dystalnym nefronu (w cewce krętej i zbiorczej). Wywołuje to duże pozbywanie się wody oraz sodu, może wzrastać (lub pozostać bez zmian) ilość potasu, magnezu oraz wapnia.

Odstawienie spironolaktonu tuż po zawodach mogło spowodować u mężczyzny względny nadmiar mineralokortykoidów (np. aldosteronu). To chwilowe zaburzenie spowodowało spadek ilości potasu w ustroju – hipokaliemię. Okres półtrwania spironolaktonu w serum to tylko 78-84 minuty, a może być wykrywany tylko przez 2-3 dni po przyjęciu, dlatego mógł pozostać niewykryty w toksykologicznym teście moczu 28-latka.

Ostatni zawodnik opisany przez Mayr FB i wsp. w 2012 r. był najbardziej szczery. Przyznał się do stosowania ścisłej diety oraz nadużywania sterydów anaboliczno-androgennych, rhGH (hormonu wzrostu), hormonów tarczycy oraz insuliny!

Znacząco zwiększył wagę ciała, doznał paraliżu hipokalemicznego bezpośrednio po występie w zawodach kulturystycznych. Mało tego, zawodnik bez kozery opowiedział o tym, iż stosował furosemid. Powoduje on utratę sodu, potasu, wapnia oraz magnezu (co może mieć zróżnicowane i bolesne konsekwencje zdrowotne).

Podsumowanie

Nie da się odpowiedzieć na pytanie, czy wybrany diuretyk spowoduje u danej osoby ciężkie powikłania czy też będzie dobrze tolerowany. W grę wchodzi zbyt duża ilość zmiennych. Kulturyści często mają zniszczone nerki (nadciśnienie, leki nefrotoksyczne) i wątrobę (doustne SAA, duże dawki iniekcyjnych SAA, stosowanie innych leków; niektórzy narkotyki, alkohol itd.) Wg dr n. med.

Macieja Domańskiego oraz prof. dr hab. med. Kazimierz Ciechanowskiego (a także wg klasyfikacji Mutschlera), pod względem ogólnego potencjału diuretyki pętlowe uznaje się za najsilniejsze (w tym pod kątem natriuretycznym), tiazydy mieszczą się w środku skali, najsłabsze są diuretyki oszczędzające potas oraz inhibitory anhydrazy węglanowej. Diuretyki pętlowe mogą być toksyczne dla słuchu.

Czy warto sięgać po diuretyki? Cóż, każdy już chyba zna odpowiedź na to pytanie. W literaturze opisane są liczne przypadki paraliżu hipokalemicznego, który dotknął kulturystów sięgających po diuretyki, a to tylko czubek góry lodowej możliwych skutków ubocznych tych leków.

Referencje:

• Marek Kretowicz, Jacek Manitius „Odwodnienie jako przyczynek do rozważań nad chorobą z przegrzania — opis przypadku”https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/viewFile/12078/9956
• Ilona Idasiak-Piechocka „Odwodnienie — patofizjologia i klinika” https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/18592/14616
• Praca pod redakcją K. Klukowskiego „Medycyna Sportowa” Medical Tribune, Polska; dr hab. Prof. Nadzw. AWF Aleksander Tyka „Co należy wiedzieć o saunie?”
• E. Mutschler "Farmakologia i toksykologia", WYDANIE III
• Magdalena Szklarek „Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej” http://a.umed.pl/pl/dydaktyka/doc/choroby_wewnetrzne/Gospodarka%20wodno-elektrolitowa%202013.pdf
• Posz Andrzej, Kowalski Michał „Moczówka prosta – podstawowe informacje i opis przypadku” http://www.czytelniamedyczna.pl/2070,moczowka-prosta-podstawowe-informacje-i-opis-przypadku.html
• Manish M. Sood, MD Amy R. Sood Robert Richardson, MD „Chory z hiperkaliemią. Postępowanie w stanach nagłych oraz sytuacjach powszechnie spotykanych w opiece ambulatoryjnej” https://podyplomie.pl/medycyna/11486,chory-z-hiperkaliemia-postepowanie-w-stanach-naglych-oraz-sytuacjach-powszechnie-spotykanych-w
• Dr n.med. Maciej Domański prof. Dr hab. med. Kazimierz Ciechanowski „Leki moczopędne–zastosowanie we współczesnej terapii” https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/834/original/Strony_od_MpD_2011_11-7.pdf?1468580309
• Paulo Gentil,1 Claudio Andre Barbosa de Lira,1 Antonio Paoli,2 José Alexandre Barbosa dos Santos,3 Roberto Deivide Teixeira da Silva,3 José Romulo Pereira Junior,3 Edson Pereira da Silva,3 and Rodrigo Ferro Magosso “Nutrition, Pharmacological and Training Strategies Adopted by Six Bodybuilders: Case Report and Critical Review” Eur J Transl Myol. 2017 Feb 24; 27(1): 6247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5391526/
• Kitty K. T. Cheung,* Wing-Yee So, Alice P. S. Kong, Ronald C. W. Ma, and Francis C. C. Chow „Life-Threatening Hypokalemic Paralysis in a Young Bodybuilder” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3934379/
• Mayr FB1, Domanovits H, Laggner AN. „Hypokalemic paralysis in a professional bodybuilder”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871759