Insulinooporność: kompendium wiedzy

Cukrzyca, zespoły metaboliczne stanowią współczesną plagę. Szacuje się, iż cukrzyca, nowotwory i choroby sercowo-naczyniowe będą głównymi przyczynami śmierci w ciągu najbliższych lat. Najgorszy jest fakt, iż nadwaga oraz nieaktywność fizyczna są powiązane nie tylko z cukrzycą, ale też nowotworami i np. chorobą niedokrwienną serca.

1. Jak poważny jest problem?
2. Jaką rolę w ustroju pełni insulina?
3. Czym jest insulinooporność?
4. Co wpływa na insulinooporność?
5. Tłuszcz wisceralny
6. Czy trzeba unikać fruktozy?
7. Czy dieta może pomóc w walce z insulinoopornością?
8. Czy trening może pomóc w walce z insulinoopornością?
9. Coleus forskohlii a wrażliwość insulinowa
10. Co jest skuteczne, a co nie, dla redukcji masy ciała?
11. Podsumowanie

Jak poważny jest problem?

Niewłaściwe stężenie insuliny na czczo również jest powiązane ze śmiertelnością. Oszacowano, iż ilość cukrzyków zwiększy się o 54% pomiędzy 2015 r. a 2030 r. w USA, a choroba dotknie więcej niż 54.9 miliona Amerykanów. Roczna liczba zgonów z powodu cukrzycy wzrośnie o 38% do poziomu 385 800 osób, a całkowite koszty medyczne i społeczne związane z cukrzycą wzrosną o 53% do ponad 622 miliardów dolarów do roku 2030.

Jaką rolę w ustroju pełni insulina?

Insulina jest hormonem anabolicznym oraz “bronią obosieczną”, jak każdy hormon i proces w ustroju człowieka (np. człowiek nie może żyć bez tlenu, a główną przyczyną starzenia się jest oddziaływanie np. wolnych rodników, stres oksydacyjny). Cukier w nadmiarze jest silną trucizną – niszczy nerki, wzrok (mikroangiopatia) oraz cały układ krwionośny. Ma również wpływ na układ nerwowy – powoduje utratę czucia, zanik odruchów, drętwienie itd.

Insulina jest jedynym hormonem hamującym wątrobową produkcję glukozy, podczas gdy wiele innych hormonów ją nasila. Do tych ostatnich zalicza się glukagon (klasycznego antagonistę insuliny), adrenalinę i noradrenalinę, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy oraz hormon wzrostu. 

Czym jest insulinooporność?

Insulinooporność polega na zwiększonym wytwarzaniu insuliny i jej podwyższonym stężeniu, przy zmniejszonym jej działaniu na tkanki docelowe (np. mięśnie, tkankę tłuszczową). Większość ludzi uważa, że ma insulinooporność i niesłusznie. Do jej oceny służą skomplikowane metody diagnostyczne bezpośrednie.

Istnieje wiele kontrowersji dotyczących insulinooporności. Jednak w oparciu o aktualne badania, można stwierdzić, iż insulinooporność charakteryzuje się hiperinsulemią (podwyższonym stężeniem insuliny mierzonym np. na czczo). Organizm dąży do homeostazy, starając się utrzymać prawidłowy poziom glukozy we krwi, a insulina jest jedynym hormonem przyczyniającym się do obniżania stężenia glukozy we krwi.

Niewrażliwość tkanek na insulinę, w połączeniu z podwyższonym poziomem insuliny, powoduje, iż obserwuje się podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo i/lub nietolerancję glukozy.

Niewrażliwość tkanek na insulinę jest przede wszystkim widoczna w tkance mięśniowej i tłuszczowej. W tkance mięśniowej opornej na insulinę ten hormon traci zdolność do stymulowania wychwytu glukozy. W tkance tłuszczowej niewrażliwość adipocytów na insulinę powoduje brak hamowania uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych – WKT/FFA (w normalnych okolicznościach insulina wpływa na hamowanie lipolizy, czyli mniej WKT jest uwalnianych do krwiobiegu). Ma to doniosłe konsekwencje zdrowotne.

Co wpływa na insulinooporność?

Na insulinooporność wpływają:

• beta mimetyki 
• β-blokery 
• stłuszczenie wątroby 
• tłuszcz wisceralny 
• diety wysokowęglowodanowe, niskotłuszczowe

Tłuszcz wisceralny

Szybciej jest wymienić choroby, z którymi nie powiązano tłuszczu odłożonego w tułowiu, wokół narządów wewnętrznych, niż te, dla których związek jest bezsprzeczny. Jego występowanie jest skorelowane z:

• nowotworami (zapewne przez wpływ tkanki tłuszczowej na FGF-2), w tym z rakiem piersi (pacjentki z rakiem piersi miały 45% więcej tłuszczu wisceralnego, w porównaniu do grupy kontrolnej),
• cukrzycą typu II,
• insulinoopornością oraz innymi zaburzeniami glikemii,
• nadciśnieniem tętniczym,
• zespołem metabolicznym,
• przebudową serca (przerost lewej komory, pogrubienie ścian serca itd.) i w konsekwencji jego niewydolnością.

Po drugie, gdyby bazować tylko na treningu, a nie na diecie z ujemnym bilansem, należałoby trenować co najmniej 60 minut dziennie. 150 minut treningu tygodniowo na pewno nie wystarczy, aby stworzyć deficyt kaloryczny potrzebny do schudnięcia.

Czy trzeba unikać fruktozy?

Wydaje się, iż nie trzeba unikać fruktozy, jednak mówimy o normalnej podaży z owoców, czy o niewielkiej ilości słodkich przekąsek u zdrowego sportowca (1-2 x w tygodniu). Jednak osoby cierpiące na zaburzenia glikemii i insulinooporność powinny wystrzegać się fruktozy (i innych jej źródeł, np. syropu glukozowo-fruktozowego i sacharozy – cukru stołowego).

Nie dla fruktozy

Należy pamiętać, iż synteza tłuszczu w wątrobie przebiega bardzo sprawnie właśnie ze źródeł cukrowych (lipogeneza de novo), co zwiększa ilość trójglicerydów (w wątrobie oraz w krążeniu, w osoczu), co jednocześnie zwiększa ilość LDL i VLDL => zwiększone odkładanie tkanki tłuszczowej i otyłość! „Podawanie dużych ilości fruktozy szczurom przez 8 tygodni powodowało wzrost stężenia kwasu moczowego, trójglicerydów i insuliny oraz nieznaczny, choć statystycznie istotny, wzrost masy ciała”.

Fruktoza nie powoduje silnego wyrzutu insuliny, nie stymuluje leptyny, nie wywołuje uczucia sytości, a więc łatwo jest przesadzić z podażą tego cukru, przy jej dostarczaniu brakuje kluczowego mechanizmu regulacyjnego (wskutek jej spożycia rośnie za to poziom greliny, nasilającej uczucie głodu). 99% fruktozy jest metabolizowane przez wątrobę (całkiem inaczej, niż w przypadku glukozy)

• Fruktoza wywołuje insulinooporność w wątrobie.
• Fruktoza może wywoływać włóknienie nerek (uszkodzenie nefronów).
• Fruktoza pośrednio ma negatywny wpływ na ciśnienie krwi (najprawdopodobniej przez wpływ na ekspresję receptora dla angiotensyny).
• Fruktoza ma wpływ na występowanie zespołu metabolicznego.
• Fruktoza ma wpływ na zwiększenie się ilości kwasu moczowego, co może mieć szczególnie przykre następstwa u ludzi (brak odpowiedniego szlaku enzymatycznego).

Czy dieta może pomóc w walce z insulinoopornością?

Odpowiednia dieta jest w stanie odwrócić negatywne procesy zachodzące pw organizmie Dostosuj podaż węglowodanów do aktywności fizycznej, profilu hormonalnego, wieku i wagi ciała oraz ilości tkanki tłuszczowej (kompozycji sylwetki). Na pewno nie zaszkodzą tu dodatkowe treningi aerobowe oraz interwałowe (w niektórych aspektach przewyższają klasyczne aeroby).

Czy lepsze są 2, czy 6 posiłków dziennie?

Naukowcy sprawdzali, jak 6 posiłków oraz 2 posiłki dziennie  sprawdzą się dla redukcji wagi, ilości tłuszczów w wątrobie oraz jak wpłyną na oporność insulinową i funkcjonowanie komórek beta trzustki. 

Wyniki:

• masa ciała spadła średnio o 3.7 kg w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie,
• masa ciała spadła średnio o 2.3 kg w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie,
• ilość tłuszczów w wątrobie spadła bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie niż w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie (-0.03% dla 6 posiłków oraz -0.04% dla 2 posiłków dziennie),
• stężenie glukozy na czczo oraz ilość C-peptydu spadły bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie niż w grupie 6 posiłków dziennie,
• ilość glukagonu na czczo spadła w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie i wzrosła w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie; komórki beta wysepek Langerhansa wytwarzają insulinę, z kolei glukagon jest hormonem o działaniu przeciwstawnym do insuliny, produkowanym przez komórki A, zlokalizowane głównie w trzonie i ogonie trzustki,
• wrażliwość insulinowa poprawiła się bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie, w porównaniu do 6 posiłków dziennie.

Wnioski: 2 posiłki są korzystniejsze niż 6, dla osób mających cukrzycę lub wstępne jej stadium (np. insulinooporność).

Czy trening może pomóc w walce z insulinoopornością?

Tak! Według badań wrażliwość na insulinę poprawia np. trening interwałowy wysokiej intensywności. Celem metaanalizy naukowców było określenie wpływu regularnego treningu na wrażliwość insulinową u dorosłych z cukrzycą typu 2 (T2DM). Ustalono to przy użyciu zbiorczych danych dostępnych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych.

Wniosek: regularne ćwiczenia mają wpływ na wrażliwość na insulinę u dorosłych z cukrzycą typu II, a wpływ może trwać dłużej niż 72 h po zakończeniu wysiłku. Na zakończenie dodam, iż lepszy jest bardziej intensywny trening (zarówno siłowy, aerobowy i interwałowy). Jednakże u osób z poważnymi zaburzeniami glikemii aeroby dają bardziej przewidywalne efekty, z kolei wysoko intensywne treningi muszą być dobrze przemyślane. U osób stosujących insulinę należy odpowiednio zmniejszyć dawkę hormonu dostosowując go do poprawy wrażliwości po treningu.

Coleus forskohlii a wrażliwość insulinowa

W jednym z badań podawano 2 x dziennie 250 mg ekstraktu coleus forskohlii lub placebo przez 12 tygodni. Wszystkim uczestnikom zalecono dietę niskokaloryczną.

Wyniki po 12 tygodniach:

• odnotowano znaczące zmniejszenie obwodu w talii i na wysokości bioder w grupie eksperymentalnej i grupie placebo,
• w obu grupach wzrósł transporter cholesterolu HDL-C, jednak bardziej w grupie coleus forskohlii,
• całkowity cholesterol zmniejszył się o 9.76% w grupie otrzymującej coleus forskohlii, natomiast wzrósł w grupie placebo (ponad 9%!, czyli łączna różnica między grupami wynosiła prawie 18%),
• stężenie insuliny spadło o ~36% w grupie coleus forskohlii, natomiast wzrosło o 25% w grupie placebo,
• stężenie greliny wzrosło silniej w grupie placebo, w porównaniu do grupy otrzymującej coleus forskohlii,
• grupa otrzymująca 2 x dziennie 250 mg ekstraktu coleus forskohlii wykazała korzystną zmianę stężenia insuliny i zmniejszenie insulinooporności, w porównaniu do grupy placebo.

Wniosek: Ekstrakt c. forskohlii w połączeniu z dietą niskokaloryczną może być przydatny w leczeniu zespołu metabolicznego. Forskolina stłumiła łaknienie (mniejszy wzrost greliny) oraz przyczyniła się do większej poprawy glikemii (mniejsze stężenie insuliny, spadek wskaźnika HOMA-IR).

Co jest skuteczne, a co nie, dla redukcji masy ciała?

• diety bogate w błonnik mogą mieć wpływ na redukcję masy ciała
• diety zawierające pokarmy o niskim indeksie glikemicznym
• diety o niskiej zawartości węglowodanów, dużej podaży protein i tłuszczów są skuteczne
• diety wegetariańskie przynoszą dobre wyniki, podobnie jak dieta śródziemnomorska
• nadmierne spożycie tłuszczów (> 37% dziennego poboru energii) zmniejsza wrażliwość na insulinę niezależnie od rodzaju kwasów tłuszczowych w diecie
• wysoka podaż protein jest efektywna dla odchudzania (np. nawet ilość rzędu 2.5 - 3.4 g na kg masy ciała), oczywiście, jeśli równocześnie ilość węglowodanów i tłuszczów nie będzie zbyt wysoka. Wykazano, iż samo zwiększenie w diecie ilości protein nie przynosi redukcji masy ciała, nie poprawia glikemii ani nie zmniejsza ilości tkanki tłuszczowej w tułowiu,
• zbyt mała ilość snu jest skorelowana z odkładaniem się tkanki tłuszczowej, w tym wisceralnej (u osób poniżej 40 roku życia 5 lub mniej godzin snu na dobę było skorelowane z odkładaniem większej ilości tłuszczu, w tym podskórnego i wisceralnego, w porównaniu do osób, które spały od 6 do 7 h),
• wykazano, iż trening aerobowy wywołał większy spadek wagi ciała 

Podsumowanie

Dieta, trening siłowy, interwałowy oraz aerobowy są najlepszym rozwiązaniem, które może odwrócić negatywny trend oraz insulinooporność. Celem powinna być maksymalna redukcja tłuszczu, wraz ze spadkiem wagi ciała stopniowo będzie się zmniejszać ilość tłuszczu wisceralnego. W wielu badaniach sam trening nie przyczyniał się do znacznej redukcji masy ciała, ani ilości tkanki tłuszczowej. Z kolei sama dieta nie musi mieć wpływu na transport glukozy (brak wpływu na receptory np. GLUT-4 i ich translokację).

Referencje:

Wiesław Grzesiuk, Dorota Szydlarska, Katarzyna Jóźwik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Warszawie „Insulinooporność w endokrynopatiach”

Martin O. Weickert „Nutritional Modulation of Insulin Resistance”

Elektra Szymańska-Garbacz1, Leszek Czupryniak2, Jolanta Białkowska-Warzecha, Maciej Jabłkowski „Wpływ niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby na rozwój i przebieg cukrzycy”https://www.termedia.pl/gastroenterologia/Wplyw-niealkoholowej-stluszczeniowej-choroby-watroby-na-rozwoj-i-przebieg-cukrzycy,26637.html?diseaseId=7

Nordmann AJ “Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476868

“Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Hairston KG1, Bryer-Ash M, Norris JM, Haffner S, Bowden DW, Wagenknecht LE. “Sleep duration and five-year abdominal fat accumulation in a minority cohort: the IRAS family study”.

Alpana P. Shukla, Radu G. Iliescu, Catherine E. Thomas and Louis J. Aronne “Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin” Levels Diabetes Care 2015http://care.diabetesjournals.org/content/38/7/e98.full.pdf+html?sid=53707a7d-4709-4653-8d1f-19b39df62062

Paul J. Arciero, Daniel Baur, Scott Connelly, and Michael J. Ormsbee “Timed-daily ingestion of whey protein and exercise training reduces visceral adipose tissue mass and improves insulin resistance: the PRISE study” https://www.physiology.org/doi/abs/10.1152/japplphysiol.00152.2014?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

Kimberley L. Way,1,2,3 Daniel A. Hackett,1 Michael K. Baker,3,4 and Nathan A. Johnson „The Effect of Regular Exercise on Insulin Sensitivity in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995180/

“Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Rasmus Rabøl,a Kitt Falk Petersen,a Sylvie Dufour,b Clare Flannery,a and Gerald I. Shulmana “Reversal of muscle insulin resistance with exercise reduces postprandial hepatic de novo lipogenesis in insulin resistant individuals” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3158147/

Hayley L. Loftus, Katie J. Astell, Michael L. Mathai, and Xiao Q. Su “Coleus forskohlii Extract Supplementation in Conjunction with a Hypocaloric Diet Reduces the Risk Factors of Metabolic Syndrome in Overweight and Obese Subjects: A Randomized Controlled Trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663611/

E. L. Lim,1 K. G. Hollingsworth,1 B. S. Aribisala,1 M. J. Chen,1 J. C. Mathers,2 and R. Taylor „Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3168743/

Izabela Korczowska1, Paweł Hrycaj1, Jan K. Łącki „Białka ostrej fazy we współczesnej diagnostyce medycznej „ Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » s2/2011 http://www.czytelniamedyczna.pl/4046,bialka-ostrej-fazy-we-wspolczesnej-diagnostyce-medycznej.html

MARIA WANIC-KOSSOWSKA „Stężenie w surowicy wybranych cytokin prozapalnych i białek ostrej fazy a występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych hemodializowanych” http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl/uploads/2012/6/605_6_81_2012.pdf

Olga Stępień-Wyrobiec1, Antoni Hrycek2, Grzegorz Wyrobiec „Transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) – budowa, mechanizmy oddziaływania oraz jego rola w patogenezie tocznia rumieniowatego układowego” http://www.phmd.pl/fulltxt.php?ICID=874359

Ferrier KE1, Nestel P, Taylor A, Drew BG, Kingwell BA. „Diet but not aerobic exercise training reduces skeletal muscle TNF-alpha in overweight humans.”

William R. Rowley, MD,1 Clement Bezold, PhD,1 Yasemin Arikan, BA,1 Erin Byrne, MPH,2 and Shannon Krohe, MPH3 “Diabetes 2030: Insights from Yesterday, Today, and Future Trends”

P. Nilsson, G. Berglund ”Hyperinsulinaemia as long term predictor of death and ischaemic heart disease in nondiabetic men: The Malmö Preventive Project” https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2796.2003.01064.x

Katharina Kessler,a,1,2,3 Silke Hornemann,1,2 Klaus J. Petzke,4 Margrit Kemper,1,2,3 Achim Kramer,5 Andreas F. H. Pfeiffer,1,2,3 Olga Pivovarova,1,2,3,* and Natalia Rudovich “The effect of diurnal distribution of carbohydrates and fat on glycaemic control in humans: a randomized controlled trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5341154/

Alpana P. Shukla, Radu G. Iliescu, Catherine E. Thomas and Louis J. Aronne “Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin” Levels Diabetes Care 2015http://care.diabetesjournals.org/content/38/7/e98.full.pdf+html?sid=53707a7d-4709-4653-8d1f-19b39df62062

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/behindtheheadlines/news/2017-09-01-new-insight-into-how-excess-belly-fat-may-increase-cancer-risk/

Schapira DV1, Clark RA, Wolff PA, Jarrett AR, Kumar NB, Aziz NM. „Visceral obesity and breast cancer risk.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8033042

24. Usui C1, Asaka M, Kawano H, Aoyama T, Ishijima T, Sakamoto S, Higuchi M. “Visceral fat is a strong predictor of insulin resistance regardless of cardiorespiratory fitness in non-diabetic people”.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20495292

Faria AN1, Ribeiro Filho FF, Gouveia Ferreira SR, Zanella MT. “Impact of visceral fat on blood pressure and insulin sensitivity in hypertensive obese women” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490663

Hana Kahleova, Lenka Belinova, Hana Malinska, Olena Oliyarnyk, Jaroslava Trnovska, Vojtech Skop, Ludmila Kazdova, Monika Dezortova, Milan Hajek, Andrea Tura, Martin Hill, and Terezie Pelikanova „Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4079942/

Joshua J. Joseph, Sherita H. Golden „Cortisol dysregulation: the bidirectional link between stress, depression, and type 2 diabetes mellitus” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5334212/

David C. Deibert, Ralph A. Defronzo „Epinephrine-induced Insulin Resistance in Man”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC371414/

Lee S “Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Michael G. Ziegler „Endogenous epinephrine protects against obesity induced insulin resistance”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111898/

Westfall TC, Westfal DP. Neurotransmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems. In: Brunton LL, editor. The Pharmacological Basis of Therapeutics. edn 11/e Macmillan Publishing Co.; New York: 2010.

Eugenia Murawska-Ciałowicz “Tkanka tłuszczowa – charakterystyka morfologiczna i biochemiczna różnych depozytów”. https://phmd.pl/api/files/view/198253.pdf

E.G.Reis, José G.Dórea, Teresa H.M.da Costa “Effects of coffee consumption on glucose metabolism: A systematic review of clinical trials” https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2225411018300014#bib15

Moisey LL1, Kacker S, Bickerton AC, Robinson LE, Graham TE. “Caffeinated coffee consumption impairs blood glucose homeostasis in response to high and low glycemic index meals in healthy men.”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18469247

Moisey LL1, Robinson LE, Graham TE. “Consumption of caffeinated coffee and a high carbohydrate meal affects postprandial metabolism of a subsequent oral glucose tolerance test in young, healthy males.”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889241