Insulinooporność: kompendium wiedzy

Cukrzyca, zespoły metaboliczne stanowią współczesną plagę. Szacuje się, iż cukrzyca, nowotwory i choroby sercowo-naczyniowe będą głównymi przyczynami śmierci w ciągu najbliższych lat. Najgorszy jest fakt, iż nadwaga oraz nieaktywność fizyczna są powiązane nie tylko z cukrzycą, ale też nowotworami i np. chorobą niedokrwienną serca. Niewłaściwe stężenie insuliny na czczo również jest powiązane ze śmiertelnością. Oszacowano, iż ilość cukrzyków zwiększy się o 54% pomiędzy 2015 r. a 2030 r. w USA, a choroba dotknie więcej, niż 54.9 miliona Amerykanów.

Roczna liczba zgonów z powodu cukrzycy wzrośnie o 38% do poziomu 385 800 osób, a całkowite koszty medyczne i społeczne związane z cukrzycą wzrosną o 53% do ponad 622 miliardów dolarów do roku 2030.

1. Jaką rolę w ustroju pełni insulina?
2. Czym jest insulinooporność?
3. Co wpływa na insulinooporność?
4. Tłuszcz wisceralny
5. Czy trzeba unikać fruktozy?
6. Kawa może pogarszać wrażliwość insulinową
7. Czy dieta może pomóc w walce z insulinoopornością?
8. Czy lepsze są 2 czy 6 posiłków dziennie?
9. Czy trening może pomóc w walce z insulinoopornością?
10. Coleus forskohlii a wrażliwość insulinowa
11. Jak obniżyć stężenie czynnika martwicy nowotworów?
12. Co jest skuteczne, a co nie, dla redukcji masy ciała?

Jaką rolę w ustroju pełni insulina?

Insulina jest hormonem anabolicznym oraz “bronią obosieczną”, jak każdy hormon i proces w ustroju człowieka (np. człowiek nie może żyć bez tlenu, a główną przyczyną starzenia się jest oddziaływanie np. wolnych rodników, stres oksydacyjny). Cukier w nadmiarze jest silną trucizną – niszczy nerki, wzrok (mikroangiopatia) oraz cały układ krwionośny (makroangiopatia) => miażdżyca, zawały, udary mózgu. Ma również wpływ na układ nerwowy – powoduje utratę czucia, zanik odruchów, drętwienie itd. Insulina jest jedynym hormonem hamującym wątrobową produkcję glukozy, podczas gdy wiele innych hormonów ją nasila. Do tych ostatnich zalicza się glukagon (klasycznego antagonistę insuliny), adrenalinę i noradrenalinę, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy oraz hormon wzrostu.

Insulina i jej wpływ na metabolizm węglowodanów:

• nasila syntezę glikogenu w wątrobie i w mięśniach (ma to duże znaczenie dla regeneracji powysiłkowej, szczególnie w dyscyplinach wytrzymałościowych),
• wzmaga glikolizę (rozpad glukozy; oksydację glukozy),
• zmniejsza glukoneogenezę. W procesie glukoneogenezy (zachodzącym głównie w hepatocytach oraz w nerkach) glukoza powstaje np. z aminokwasów (biorą się np. z rozpadu mięśni), glicerolu (rozpad trójglicerydów) czy mleczanów (np. intensywna praca mięśni w warunkach beztlenowych),
• insulina hamuje glikogenolizę (rozpad glikogenu, czyli zmagazynowanej w mięśniach i wątrobie energii, w postaci spichrzonej glukozy => GLIKOGENOLIZA. Ten proces w wątrobie służy podtrzymaniu stężenia cukru we krwi, z kolei w mięśniach glikogen jest głównie lokalnym źródłem energii do pracy beztlenowej lub tlenowej, np. w trakcie treningu siłowego czy biegania),
• powoduje zwiększony wychwyt glukozy przez tkanki obwodowe, ale nie przez wątrobę (w wątrobie wychwyt glukozy nie zależy od insuliny),
• zwiększa syntezę trójglicerydów z glukozy.

Insulina i jej wpływ na metabolizm lipidów:

• zmniejsza tempo lipolizy -> uwalniania WKT z tkanki tłuszczowej, przez co wpływa na obniżenie stężeń WKT we krwi (to właśnie WKT chcemy „spalić” w trakcie treningu cardio czy w okresie regeneracji po intensywnych interwałach),
• zmniejsza szybkość utleniania (ang. oxidation) kwasów tłuszczowych w mięśniach i wątrobie (=> β-oksydacja),
• zmniejsza syntezę ciał ketonowych,
• zwiększa wychwyt trójglicerydów z krwi do adipocytów (komórek składujących tłuszcz w ciele) oraz mięśni (IMTG); => LIPOGENEZA (odkładanie się tłuszczu w ustroju, np. podskórnego czy wisceralnego),
• hamuje lipazę wrażliwą na hormon = hamowanie kluczowego etapu lipolizy. Na dodatek insulina wzmaga lipogenezę (odkładanie tłuszczów) i syntezę acyloglicerolu oraz nasila utlenianie glukozy do CO2.

Insulina i jej wpływ na metabolizm białek:

• nasila wychwyt aminokwasów w większości tkanek,
• wzmaga syntezę białka,
• hamuje rozpad białka (i jego zużywanie, np. na cele energetyczne => glukoneogeneza).

Czym jest insulinooporność?

Insulinooporność polega na zwiększonym wytwarzaniu insuliny i jej podwyższonym stężeniu, przy zmniejszonym jej działaniu na tkanki docelowe (np. mięśnie, tkankę tłuszczową). Większość ludzi uważa, że ma insulinooporność i niesłusznie. Do jej oceny służą skomplikowane metody diagnostyczne bezpośrednie (np. klamra metaboliczna, test supresji endogennej insuliny, test tolerancji insuliny), jak i pośrednie, np. HOMA-IR, współczynnik insulinemia/glikemia itd.

Istnieje wiele kontrowersji dotyczących insulinooporności. Jednak w oparciu o aktualne badania, można stwierdzić, iż insulinooporność charakteryzuje się hiperinsulemią (podwyższonym stężeniem insuliny mierzonym np. na czczo). Organizm dąży do homeostazy, starając się utrzymać prawidłowy poziom glukozy we krwi, a insulina jest jedynym hormonem przyczyniającym się do obniżania stężenia glukozy we krwi.

Niewrażliwość tkanek na insulinę, w połączeniu z podwyższonym poziomem insuliny, powoduje, iż obserwuje się podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo i/lub nietolerancję glukozy.

Niewrażliwość tkanek na insulinę jest przede wszystkim widoczna w tkance mięśniowej i tłuszczowej. W tkance mięśniowej opornej na insulinę ten hormon traci zdolność do stymulowania wychwytu glukozy. W tkance tłuszczowej niewrażliwość adipocytów na insulinę powoduje brak hamowania uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych – WKT/FFA (w normalnych okolicznościach insulina wpływa na hamowanie lipolizy, czyli mniej WKT jest uwalnianych do krwiobiegu). Ma to doniosłe konsekwencje zdrowotne.

Niewrażliwość tkanek na insulinę = podwyższone ^ stężenie glukozy we krwi + podwyższone ^ stężenie WKT (FFA) we krwi

Wątroba i nerki zachowują wrażliwość na insulinę, a podwyższony poziom insuliny stymuluje syntezę triacylogliceroli (TAG). W wyniku podwyższenia syntezy TAG oraz VLDL-TAG rośnie stężenie VLDL przez stężenie triacylogliceroli mierzone na czczo. Zwiększa się również poziom TAG w wątrobie, powodujące niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Nerka reaguje na podwyższony poziom insuliny poprzez zwiększenie retencji sodu i zmniejszenie klirensu kwasu moczowego.

Hiperinsulemia => NERKI => nadciśnienie tętnicze ^+ podwyższone stężenie kwasu moczowego ^

Najczęstszym powodem insulinooporności jest zgromadzenie tłuszczu wokół narządów wewnętrznych. Wystarczy się odchudzić? Nie tak szybko! Problem polega na tym, że odłożona tkanka tłuszczowa potrafi się szybko odbudować. I to o wiele szybciej, niż mięśnie.

Na przykład podczas badania składu ciała u kobiet po menopauzie, po celowej utracie wagi, a następnie przy odzyskiwaniu wagi:

• na każdy 1 kg tłuszczu utraconego podczas redukcji masy ciała pozbyto się 0,26 kg beztłuszczowej masy ciała (np. mięśni),
• na każdy 1 kg odłożony z powrotem w postaci tłuszczu, w trakcie następnego roku pojawiło się tylko 0,12 kg tkanki beztłuszczowej (np. mięśni).

A to znaczy, że utrzymanie odtłuszczonej sylwetki jest bardziej skomplikowane.

Co wpływa na insulinooporność?

Na insulinooporność wpływają:

• kawa bogata w kofeinę (szczegółowo mechanizmy opisane są dalej), lecz nie bezkofeinowa,
• beta mimetyki - krótko działające mają wpływ na pogorszenie tolerancji węglowodanów (w pewnym ściśle określonym odcinku czasu), to jednak podawanie długodziałających środków adrenergicznych poprawia tolerancję węglowodanów. Są one często nadużywane przez kulturystów i zawodniczki fitness,
• β-blokery - regularne nadużywanie podobnych środków zwiększa ilość glikohemoglobiny (Kveiborg i wsp., 2006), zmniejsza wrażliwość insulinową i powoduje przyrost masy ciała (Sharma i wsp. 2001),
• mechanizm błędnego koła związany z procesem zapalnym: „Skutkiem insulinooporności jest brak hamowania lipolizy i zwiększenie napływu FFA do wątroby, co wywołuje proces zapalny i stymulację syntezy cytokin, z których wiele, w sposób niezależny, nasila insulinooporność (np. TNF-a)” [Hepatologia 2017],
• stłuszczenie wątroby (może wynikać z picia alkoholu, stosowania SAA i innych hepatotoksycznych leków, ze złej diety itd.). Zwiększona obecność tłuszczu w komórce wątrobowej powoduje zmniejszenie odporności hepatocytów na toksyny i niedokrwienie, upośledza ich regenerację oraz powoduje insulinooporność,
• tłuszcz wisceralny (może się odkładać pod wpływem kortyzolu => chroniczny stres). Zasoby tkanki tłuszczowej są ulokowane w postaci tłuszczu podskórnego, wewnątrz mięśni oraz w tułowiu (m.in. depozyty trzewne, czyli wisceralne, np. wewnątrz- i pozaotrzewnowe, sieciowe oraz międzynarządowe, np. okołowątrobowe),
• diety wysokowęglowodanowe, niskotłuszczowe – u pacjentów z insulinoopornością po 6 miesiącach na diecie zawierającej 25% protein, 53% tłuszczów, 22% węglowodanów, odnotowano ponad dwukrotnie większy spadek glukozy mierzonej na czczo, w porównaniu do niskotłuszczowej (bogatej w węglowodany),
• chroniczny stres, stan zapalny => stężenie cytokin prozapalnych (np. IL-6, TNF-α). Czynnik martwicy nowotworu (TNF-α) to znany czynnik prozapalny, wiązany np. z reumatoidalnym zapaleniem stawów, insulinoopornością, nowotworami czy cukrzycą. W normalnych warunkach kortyzol hamuje wytwarzanie prozapalnych czynników, takich jak TNF-α, IL-12 oraz interferon gamma, a sprzyja wytwarzaniu przeciwzapalnych: IL-4, IL-10 oraz transformującego czynnika wzrostu beta. Jednakże w sytuacji chronicznego stresu te zjawiska ulegają zaburzeniom!
• adrenalina – podawana z zewnątrz, w większych dawkach ma negatywny wpływ na glikemię i hamujący wpływ na insulinę (zwiększa stężenie glukozy we krwi oraz zmniejsza wrażliwość insulinową). Zwykłe, fizjologiczne wydzielanie adrenaliny przez rdzeń nadnercza, w ustroju człowieka, wywiera ochronny wpływ pod względem hiperglikemii i oporności insulinowej. U zdrowego człowieka insulina wywiera hamujący wpływ na produkcję glukozy, przy chronicznym stresie możliwe jest zahamowanie oddziaływania insuliny na ustrój przez adrenalinę. Nowsze badania Michael G. Ziegler i wsp. (2011 r.) mówią o ochronnym wpływie endogennej adrenaliny na glikemię (i rozwój cukrzycy),
• hormon wzrostu (szczególnie w stężeniach ponadfizjologicznych w akromegalii i przy dopingu rhGH) - w badaniach naukowych dowiedziono, iż „zaburzenia w gospodarce węglowodanowej bardzo często towarzyszą akromegalii, przy czym cukrzyca występuje u 13–30%, natomiast upośledzona tolerancja glukozy u 36% chorych” [9]. Hormon wzrostu hamuje działanie insuliny w wątrobie i obwodowo,
• trening aerobowy i interwałowy - wg badań, wrażliwość na insulinę poprawia np. trening interwałowy wysokiej intensywności lub intensywny, ciągły wysiłek wytrzymałościowy trwający 45-60 minut z intensywnością 65-75% VO2 max (79-86% tętna maksymalnego). W kolejnym z badań Lee S i wsp. wykazano, iż trening aerobowy wywołał większy spadek wagi ciała (1.31 ± 1.43 kg), w porównaniu do siłowego (-0.31 ± 1.38 kg). Tylko trening aerobowy wywołał spadek ilości tłuszczu wisceralnego, tłuszczu wewnątrzwątrobowego oraz zwiększył wrażliwość insulinową (zmniejszył insulinooporność).

Tłuszcz wisceralny

Szybciej jest wymienić choroby, z którymi nie powiązano tłuszczu odłożonego w tułowiu, wokół narządów wewnętrznych, niż te, dla których związek jest bezsprzeczny. Jego występowanie jest skorelowane z:

• nowotworami (zapewne przez wpływ tkanki tłuszczowej na FGF-2), w tym z rakiem piersi (pacjentki z rakiem piersi miały 45% więcej tłuszczu wisceralnego, w porównaniu do grupy kontrolnej),
• cukrzycą typu II,
• insulinoopornością oraz innymi zaburzeniami glikemii,
• nadciśnieniem tętniczym,
• zespołem metabolicznym,
• przebudową serca (przerost lewej komory, pogrubienie ścian serca itd.) i w konsekwencji jego niewydolnością.

Po drugie, gdyby bazować tylko na treningu, a nie na diecie z ujemnym bilansem, należałoby trenować co najmniej 60 minut dziennie. 150 minut treningu tygodniowo na pewno nie wystarczy, aby stworzyć deficyt kaloryczny potrzebny do schudnięcia.

Czy trzeba unikać fruktozy?

Wydaje się, iż nie trzeba unikać fruktozy, jednak mówimy o normalnej podaży z owoców, czy o niewielkiej ilości słodkich przekąsek u zdrowego sportowca (1-2 x w tygodniu). Jednak osoby cierpiące na zaburzenia glikemii i insulinooporność powinny wystrzegać się fruktozy (i innych jej źródeł, np. syropu glukozowo-fruktozowego i sacharozy – cukru stołowego).

„Nie” dla fruktozy:

Należy pamiętać, iż synteza tłuszczu w wątrobie przebiega bardzo sprawnie właśnie ze źródeł cukrowych (lipogeneza de novo), co zwiększa ilość trójglicerydów (w wątrobie oraz w krążeniu, w osoczu), co jednocześnie zwiększa ilość LDL i VLDL => zwiększone odkładanie tkanki tłuszczowej i otyłość! „Podawanie dużych ilości fruktozy szczurom przez 8 tygodni powodowało wzrost stężenia kwasu moczowego, trójglicerydów i insuliny oraz nieznaczny, choć statystycznie istotny, wzrost masy ciała”.

Fruktoza nie powoduje silnego wyrzutu insuliny, nie stymuluje leptyny => nie wywołuje uczucia sytości, a więc łatwo jest przesadzić z podażą tego cukru, przy jej dostarczaniu brakuje kluczowego mechanizmu regulacyjnego (wskutek jej spożycia rośnie za to poziom greliny, nasilającej uczucie głodu).

99% fruktozy jest metabolizowane przez wątrobę (całkiem inaczej, niż w przypadku glukozy) => fruktoza może powodować stłuszczenie wątroby.

Wątrobowa insulinooporność jest związana z nadmierną akumulacją w hepatocytach nie tylko WKT, ale także długołańcuchowych estrów kwasów tłuszczowych (LCFA-CoA); FRUKTOZA => FRUKTOZO-1-FOSFORAN => GLICEROLO-3-FOSFORAN / ACETYLO-COA (budulce trójglicerydów).

Szybka iniekcja dużej ilości fruktozy powoduje powstawanie znacznych ilości kwasu mlekowego i możliwe jest wywołanie gwałtownej, śmiertelnej kwasicy mleczanowej.

Fruktoza wywołuje insulinooporność w wątrobie.

Fruktoza może wywoływać włóknienie nerek (uszkodzenie nefronów).

Fruktoza pośrednio ma negatywny wpływ na ciśnienie krwi (najprawdopodobniej przez wpływ na ekspresję receptora dla angiotensyny).

Fruktoza ma wpływ na występowanie zespołu metabolicznego.

Fruktoza ma wpływ na zwiększenie się ilości kwasu moczowego, co może mieć szczególnie przykre następstwa u ludzi (brak odpowiedniego szlaku enzymatycznego).

Kawa może pogarszać wrażliwość insulinową

W badaniach Lesley L. Moisey i wsp. zastosowano w jednej z prób preparat TRUTOL – jest to napój dostarczający 75 g dekstrozy. Okazało się, iż podawanie kofeiny (5 mg/kg masy ciała) ma duży wpływ na wrażliwość insulinową w trakcie testu tolerancji glukozy.

Wyniki:

• grupa kawy z kofeiną (5 mg/kg m.c.) wskaźnik Matsudy wynosił 8.2 ± 0.9,
• grupa kawy bez kofeiny wskaźnik Matsudy wynosił 12.4 ± 1.2,
• grupa wody wskaźnik Matsudy wynosił 13.4 ± 1.4.

Oznacza to, iż kawa dostarczająca dużej ilości kofeiny pogorszyła wrażliwość insulinową o 39%.

Ta sama grupa sprawdzała, jaki wpływ będzie miało podawanie różnych rodzajów kawy wraz z konwencjonalnym pokarmem.

Dziesięciu zdrowych mężczyzn poddano 4 próbom w losowej kolejności. Przyjmowali kawę z kofeiną (5 mg/kg) lub taką samą objętość kawy bezkofeinowej (DC), a następnie 1 h później, posiłek o dużym lub niskim indeksie glikemicznym (75 g węglowodanów).

Wyniki:

• pole pod krzywą po kawie z kofeiną i posiłku o wysokim indeksie glikemicznym było większe o 147% dla glukozy, 29% większe dla insuliny oraz 40% większe dla peptydu C (odpowiednio, gdy porównano te same warunki z piciem kawy bezkofeinowej),
• pole pod krzywą po kawie z kofeiną i posiłku o niskim indeksie glikemicznym było większe o 216% dla glukozy, 44% dla insuliny oraz 40% dla peptydu C (odpowiednio, gdy porównano te same warunki z piciem kawy bezkofeinowej),
• wrażliwość na insulinę była zmniejszona o 40% po spożyciu kawy zawierającej kofeinę oraz po posiłku o wysokim indeksie glikemicznym (w porównaniu do picia kawy bezkofeinowej),
• wrażliwość na insulinę była zmniejszona o 29% po spożyciu kawy zawierającej kofeinę oraz po posiłku o niskim indeksie glikemicznym (w porównaniu do picia kawy bezkofeinowej).

Wnioski: przyjęcie kawy zawierającej kofeinę i następnie posiłku o niskim lub wysokim indeksie glikemicznym, zaburza regulację stężenia glukozy we krwi oraz wrażliwość na insulinę (zwiększa insulinooporność), w porównaniu do picia kawy bezkofeinowej,

Czy dieta może pomóc w walce z insulinoopornością?

Czy dieta może odwrócić zmiany zachodzące w cukrzycy typu II?

11 osób z cukrzycą typu II w wieku 49.5 ± 2.5 lat, BMI 33.6 ± 1.2 kg/m2 badano przed, w trakcie i po 8 tygodniach diety niskoenergetycznej (600 kcal dziennie).

Wyniki:

• po 1 tygodniu restrykcji kalorycznej stężenie glukozy (mierzone na czczo) spadło z 9.2 ± 0.4 do 5.9 ± 0.4 mmol/l,
• insulina hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę, okazało się, iż restrykcje kaloryczne zahamowały uwalnianie glukozy z wątroby z 43 ± 4% do 74 ± 5% (w grupie kontrolnej supresja wywołana przez insulinę wynosiła 68 ± 5%),
• zawartość triacylogliceroli w wątrobie spadła z 12.8 ± 2.4% do 2.9 ± 0.2% w ciągu 8 tygodni,
• odpowiedź pierwszej fazy na insulinę wzrosła z 0.19 ± 0.02 do 0.46 ± 0.07 nmol/min/m2 i zbliżyła się do wartości odnotowanych w grupie kontrolnej,
• maksymalna odpowiedź insulinowa unormowała się po 8 tygodniach i wynosiła: 1.37±0.27 nmol/min/m2 vs w grupie kontrolnej: 1.15±0.18 nmol/min/m2,
• zawartość triacylogliceroli w trzustce spadła z 8.0 ± 1.6% do 6.2 ± 1.1%.

Wnioski: dieta o bardzo niskiej podaży energii znormalizowała pracę komórek beta w trzustce, jak i wątrobową wrażliwość insulinową. Dodatkowo podobna dieta spowodowała zmniejszenie stłuszczenia wątroby i trzustki. Wydaje się więc, iż odpowiednia dieta jest w stanie odwrócić negatywne procesy zachodzące przy cukrzycy typu II.

W badaniu z 2003 r. wykazano, iż osoby mające wysokie stężenie insuliny na czczo są narażone na większe ryzyko śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Inne badania wiążą wysokie stężenie insuliny na czczo z nowotworami (dotyczy to zarówno osób otyłych, jak i o normalnym składzie ciała). Rozwiązaniem problemu stężenia insuliny może być dieta, w której unika się produktów wysokoprzetworzonych, zawierających duże ilości cukrów prostych lub dwucukrów (sacharoza, klasyczny cukier i jego tańsze zamienniki, takie jak syrop glukozowo-fruktozowy) oraz szkodliwe dla człowieka tłuszcze (szczególnie trans). Osoby mające problemy z kontrolą glikemii mogą skorzystać z proteiny serwatkowej (WPC) oraz przesunąć czas jedzenia węglowodanów na godziny przedpołudniowe. Wiemy też, iż oporność insulinowa jest najmniejsza rano, a największa wieczorem. Osoby mające problem z glikemią przy podaży węglowodanów w godzinach popołudniowych wykazują zaburzenia glikemii w ciągu całego dnia, poziom glukozy we krwi jest wyższy nawet o 7.9%, w porównaniu do osób zdrowych (u zdrowych dieta nie miała wpływ na ten parametr, niezależnie, czy węglowodany podawano rano, a tłuszcze popołudniu i wieczorem, czy też odwrotnie). Możesz zwiększyć wrażliwość insulinową, jeśli w pierwszej kolejności zjadasz białka i tłuszcze, a dopiero później węglowodany, wg badania Alpana P. Shukla i wsp. z 2015 roku, poziom glukozy we krwi u osób, które jadły białko (grillowania pierś z kurczaka, bez skóry) i warzywa z tłuszczem (sałatka: pomidory i sałata, brokuły na parze z masłem) przed węglowodanami (sok pomarańczowy, ciabatta) był o 29%, 37% oraz 17% niższy (odpowiednio 30, 60 i 120 minut po posiłku), w porównaniu do sytuacji, gdy osoby te jadły najpierw węglowodany. Zaś po 60 minutach poziom insuliny w osoczu był prawie o 50% niższy, jeśli osoby najpierw dostarczały tłuszcze i białko, nie węglowodany.

Co robić? Dostosuj podaż węglowodanów do aktywności fizycznej, profilu hormonalnego, wieku i wagi ciała oraz ilości tkanki tłuszczowej (kompozycji sylwetki). Na pewno nie zaszkodzą tu dodatkowe treningi aerobowe oraz interwałowe (w niektórych aspektach przewyższają klasyczne aeroby).

Czy lepsze są 2 czy 6 posiłków dziennie?

Naukowcy sprawdzali, jak 6 posiłków (A6) oraz 2 posiłki dziennie (B2) sprawdzą się dla redukcji wagi, ilości tłuszczów w wątrobie oraz jak wpłyną na oporność insulinową i funkcjonowanie komórek beta trzustki. 54 pacjentów z cukrzycą w wieku 30-70 lat, BMI 27–50 kg/m2 oraz z HbA1c wynoszącym 6–11.8% korzystało z 2 rodzajów diety o obniżonej podaży energii przez 12 tygodni. Obliczono to na podstawie spoczynkowego wydatku energetycznego pomnożonego przez 1.5 – 2092 kJ (500 kcal dziennie). Diety zawierały takie same makroskładniki: 50-55% węglowodanów, 20-25% protein i mniej, niż 30% z tłuszczów. Dzienna podaż błonnika wynosiła od 30 do 40 g. Ilość tłuszczu w wątrobie mierzono przy użyciu protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego. Wrażliwość insulinową zmierzono poprzez klamrę i modele matematyczne.

Wyniki:

• masa ciała spadła średnio o 3.7 kg w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie,
• masa ciała spadła średnio o 2.3 kg w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie,
• ilość tłuszczów w wątrobie spadła bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie, niż w grupie w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie (-0.03% dla 6 posiłków oraz -0.04% dla 2 posiłków dziennie),
• stężenie glukozy na czczo oraz ilość C-peptydu spadły bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie, niż w grupie 6 posiłków dziennie,
• ilość glukagonu na czczo spadła w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie i wzrosła w grupie jedzącej 6 posiłków dziennie; komórki beta wysepek Langerhansa wytwarzają insulinę, z kolei glukagon jest hormonem o działaniu przeciwstawnym do insuliny, produkowanym przez komórki A, zlokalizowane głównie w trzonie i ogonie trzustki,
• wrażliwość insulinowa poprawiła się bardziej w grupie jedzącej 2 posiłki dziennie, w porównaniu do 6 posiłków dziennie.

Wnioski: 2 posiłki są bardziej korzystne, niż 6, dla osób mających cukrzycę lub wstępne jej stadium (np. insulinooporność).

Czy trening może pomóc w walce z insulinoopornością?

Tak, Wg badań wrażliwość na insulinę poprawia np. trening interwałowy wysokiej intensywności (czytaj: o większej intensywności, niż próg mleczanowy) lub intensywny, ciągły wysiłek wytrzymałościowy, trwający 45-60 minut z intensywnością 65-75% VO2 max (79-86% tętna maksymalnego).

Celem metaanalizy Kimberley i wsp. było określenie wpływu regularnego treningu na wrażliwość insulinową u dorosłych z cukrzycą typu 2 (T2DM). Ustalono to przy użyciu zbiorczych danych dostępnych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych.

Rodzaje wysiłku fizycznego:

• trening aerobowy - chodzenie było najpopularniejszą aktywnością w wybranych badaniach,
• trening siłowy - najpopularniejsze było użycie maszyn treningowych,
• w 10 badaniach praca wytrzymałościowa była ciągła,
• w 2 badaniach zastosowano zarówno interwały (HIIT), jak i pracę ciągłą (w obu przypadkach był to ergometr stacjonarny, rower),
• 1 badanie porównywało interwały z treningiem aerobowym o charakterze ciągłym (jednak były to interwały polegające na szybkim marszu, a nie typowy HIIT, jak błędnie napisali naukowcy),
• najczęściej aeroby były prowadzone 3 x w tygodniu,
• najczęściej trening trwał od 25 do 60 minut, a był kontynuowany od 1 do 26 tygodni.

Wyniki:

• spośród 14 badań uwzględnionych w metaanalizach, w 9 badaniach podano czas zbierania danych z ostatniego ćwiczenia,
• trening wywierał istotną poprawę wrażliwości na insulinę, w porównaniu do grupy kontrolnej, od 48 do 72 h po zakończeniu wysiłku,
• stwierdzono nawet, iż wrażliwość na insulinę jest nadal zwiększona, później niż 72 h po zakończeniu pracy (gdy to mierzono).

Wniosek: regularne ćwiczenia mają wpływ na wrażliwość na insulinę u dorosłych z cukrzycą typu II, a wpływ może trwać dłużej, niż 72 h po zakończeniu wysiłku. Na zakończenie dodam, iż lepszy jest bardziej intensywny trening (zarówno siłowy, aerobowy i interwałowy). Jednakże u osób z poważnymi zaburzeniami glikemii aeroby dają bardziej przewidywalne efekty, z kolei wysoko intensywne treningi muszą być dobrze przemyślane. U osób stosujących insulinę należy odpowiednio zmniejszyć dawkę hormonu dostosowując go do poprawy wrażliwości po treningu.

W badaniach Lee S i wsp. wykazano, iż trening aerobowy wywołał większy spadek wagi ciała (1.31 ± 1.43 kg), w porównaniu do siłowego (-0.31 ± 1.38 kg). Tylko trening aerobowy wywołał spadek ilości tłuszczu wisceralnego, tłuszczu wewnątrzwątrobowego oraz zwiększył wrażliwość insulinową (zmniejszył insulinooporność).

Coleus forskohlii a wrażliwość insulinowa

W jednym z badań podawano 2 x dziennie 250 mg ekstraktu coleus forskohlii lub placebo przez 12 tygodni. Wszystkim uczestnikom zalecono dietę niskokaloryczną.

Wyniki po 12 tygodniach:

• odnotowano znaczące zmniejszenie obwodu w talii i na wysokości bioder w grupie eksperymentalnej i grupie placebo,
• w obu grupach wzrósł transporter cholesterolu HDL-C, jednak bardziej w grupie coleus forskohlii,
• całkowity cholesterol zmniejszył się o 9.76% w grupie otrzymującej coleus forskohlii, natomiast wzrósł w grupie placebo (ponad 9%!, czyli łączna różnica między grupami wynosiła prawie 18%),
• stężenie insuliny spadło o ~36% w grupie coleus forskohlii, natomiast wzrosło o 25% w grupie placebo,
• stężenie greliny wzrosło silniej w grupie placebo, w porównaniu do grupy otrzymującej coleus forskohlii,
• grupa otrzymująca 2 x dziennie 250 mg ekstraktu coleus forskohlii wykazała korzystną zmianę stężenia insuliny i zmniejszenie insulinooporności, w porównaniu do grupy placebo.

Wniosek: ekstrakt c. forskohlii w połączeniu z dietą niskokaloryczną może być przydatny w leczeniu zespołu metabolicznego. Forskolina stłumiła łaknienie (mniejszy wzrost greliny) oraz przyczyniła się do większej poprawy glikemii (mniejsze stężenie insuliny, spadek wskaźnika HOMA-IR).

Jak obniżyć stężenie czynnika martwicy nowotworów?

TNF-α to znany czynnik prozapalny, wiązany np. z reumatoidalnym zapaleniem stawów, insulinoopornością, nowotworami czy cukrzycą. W normalnych warunkach kortyzol hamuje wytwarzanie prozapalnych czynników, takich jak TNF-α, IL-12 oraz interferon gamma, a sprzyja wytwarzaniu przeciwzapalnych: IL-4, IL-10 oraz transformującego czynnika wzrostu beta. Jednakże w sytuacji chronicznego stresu te zjawiska ulegają zaburzeniom!

Niedawno naukowcy sprawdzali, jaki wpływ na TNF-α będą miały dieta i trening. Wzięło w nich udział 20 osób o wskaźniku masy ciała 32,1 ± 1,2 kg/m2 i i jeszcze jednym składniku zespołu metabolicznego.Spośród 20 osób 6 było mężczyznami, a 14 kobietami. Wszyscy pacjenci ukończyli 8-tygodniowy okres kontrolny, po którym następowała randomizacja.

Na kolejne 8 tygodni przydzielano ich do grup:

• umiarkowanych ćwiczeń na rowerku (30 min, 3 x w tygodniu),
• diety o niskiej zawartości tłuszczów nasyconych, wysokiej zawartości błonnika, niskim indeksie glikemicznym, bogatej w złożone węglowodany.

Wyniki:

• dieta spowodowała niewielką redukcję wskaźnika masy ciała (3.0 ± 0.7%), chociaż odchudzanie nie było zamierzone,
• trening zwiększył maksymalne pochłanianie tlenu o 12 ± 6%,
• obie interwencje spowodowały zmniejszenie stężenia insuliny na czczo o około 20%,
• dieta zredukowała ilość czynnika martwicy nowotworów w mięśniach szkieletowych o 54 ± 10%, a efekt był niezależny od równoczesnej utraty masy ciała (odnotowano spadek o 2,8 ± 0,7 kg),
• ekspresja transportera glukozy (GLUT 4) nie uległa zmianie w grupie diety; w normalnych okolicznościach 90% całkowitej liczby transporterów znajduje się wewnątrz komórki, w błonie tylko 10%. Translokacja GLUT4 na powierzchnię jest ogromnie ważna dla transportu glukozy,
• w grupie treningu odnotowano wzrost ekspresji GLUT4 o 105 ± 37%.

Wnioski / interpretacja

Dane te wskazują, że metaboliczne korzyści wynikające ze stosowania diety mającej na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego są związane ze spadkiem stężeń TNF-alfa w mięśniach szkieletowych. Wydaje się, że najlepszym sposobem jest połączenie diety i treningu, gdyż sama dieta nie miała wpływu na transport glukozy (ekspresję GLUT4), a sam trening nie miał wpływu na stężenie TNF-alfa. Z innych badań wiemy, iż trening siłowy wywołuje korzystne adaptacje u diabetyków - zwiększyła się u nich o 40% gęstość receptora GLUT4 (transportera glukozy do komórek np. mięśni). U osób zdrowych tylko o 13%. Wydaje się więc, iż same aeroby niekoniecznie będą wystarczające.

Co jest skuteczne, a co nie, dla redukcji masy ciała?

Wydaje się więc, iż po prostu należy schudnąć stosując deficyt zapewniający utratę 0.5 – 1 kg tygodniowo, trenować siłowo, aerobowo, interwałowo. Już 5-10% redukcja masy ciała powoduje 30% zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej. Zwiększenie aktywności fizycznej przynosi korzyści niezależnie od redukcji masy ciała, poprzez poprawę wrażliwości mięśni szkieletowych na insulinę. Największe efekty daje tu trening interwałowy (> 85% tętna maksymalnego). Podobnych interwałów nie można jednak zalecać osobom mającym nadciśnienie, zaawansowaną miażdżycę, przerost lewej komory serca, upośledzoną frakcję wyrzutową lewej komory, wady zastawek itd. (konieczna konsultacja z kardiologiem). Ogólnie zaleca się wykonywanie ćwiczeń fizycznych co najmniej przez 30-40 minut 3-5 x w tygodniu. Optimum to 30-60 minut maszerowania codziennie + trening siłowy 3-4 x w tygodniu i 2-3 x w tygodniu aeroby (lub interwały). Połączenie restrykcyjnej diety i ćwiczeń fizycznych powoduje zmniejszenie masy ciała, hamowanie IL-6, IL-8, TNF-α, zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę, ustabilizowanie funkcjonowania wątroby (stłuszczenie, ilość lipidów, regulacja glikemii), a także poprawę obrazu histopatologicznego wątroby.

Co jest skuteczne, a co nie, dla redukcji masy ciała?

• diety bogate w błonnik mogą mieć wpływ na redukcję masy ciała, ale badania nie przynoszą jednoznacznej odpowiedzi w tej kwestii (czy taka dieta jest lepsza, od innych),
• diety zawierające pokarmy o niskim indeksie glikemicznym - badania przynoszą sprzeczne wyniki,
• diety o niskiej zawartości węglowodanów, dużej podaży protein i tłuszczów są skuteczne, o ile dana osoba będzie je wytrwale stosować. W metaanalizie badań po 6 miesiącach osoby przypisane do grupy diety niskowęglowodanowej (wysokotłuszczowej) straciły na wadze więcej, niż osoby losowo wybrane do diety niskotłuszczowej (bogatej w węglowodany); różnica wynosiła 3.3 kg. Jednakże, różnica ta nie była już oczywista po 12 miesiącach. Średnia różnica wynosiła już tylko 1 kg!
• diety wegetariańskie przynoszą dobre wyniki, podobnie jak dieta śródziemnomorska,
• nadmierne spożycie tłuszczów (> 37% dziennego poboru energii) zmniejsza wrażliwość na insulinę niezależnie od rodzaju kwasów tłuszczowych w diecie,
• wysoka podaż protein jest efektywna dla odchudzania (np. nawet ilość rzędu 2.5 - 3.4 g na kg masy ciała), oczywiście jeśli równocześnie ilość węglowodanów i tłuszczów nie będzie zbyt wysoka. Wykazano, iż samo zwiększenie w diecie ilości protein nie przynosi redukcji masy ciała, nie poprawia glikemii, ani nie zmniejsza ilości tkanki tłuszczowej w tułowiu,
• zbyt mała ilość snu jest skorelowana z odkładaniem się tkanki tłuszczowej, w tym wisceralnej (u osób poniżej 40 roku życia 5 lub mniej godzin snu na dobę było skorelowane z odkładaniem większej ilości tłuszczu, w tym podskórnego i wisceralnego, w porównaniu do osób, które spały od 6 do 7 h),
• w badaniach Lee S i wsp. wykazano, iż trening aerobowy wywołał większy spadek wagi ciała (1.31 ± 1.43 kg), w porównaniu do siłowego (-0.31 ± 1.38 kg). Tylko trening aerobowy wywołał spadek ilości tłuszczu wisceralnego, tłuszczu wewnątrzwątrobowego oraz zwiększył wrażliwość insulinową (zmniejszył insulinooporność),
• możesz zmniejszyć wyrzut insuliny i poprawić środowisko metaboliczne, jeśli w pierwszej kolejności zjadasz białka i tłuszcze, a dopiero później węglowodany. Wg badania Alpana P. Shukla i wsp. z 2015 roku poziom glukozy we krwi u osób, które jadły białko (grillowania pierś z kurczaka, bez skóry) i warzywa z tłuszczem (sałatka: pomidory i sałata, brokuły na parze z masłem) przed węglowodanami (sok pomarańczowy, ciabatta), był o 29%, 37% oraz 17% niższy (odpowiednio 30, 60 i 120 minut po posiłku), w porównaniu do sytuacji, gdy badani jedli najpierw węglowodany. Zaś po 60 minutach poziom insuliny w osoczu był prawie o 50% niższy, jeśli osoby najpierw dostarczały tłuszcze i białko, nie węglowodany.

Podsumowanie

Dieta, trening siłowy, interwałowy oraz aerobowy są najlepszym rozwiązaniem, które może odwrócić negatywny trend oraz insulinooporność. Celem powinna być maksymalna redukcja tłuszczu, wraz ze spadkiem wagi ciała stopniowo będzie się zmniejszać ilość tłuszczu wisceralnego. W wielu badaniach sam trening nie przyczyniał się do znacznej redukcji masy ciała, ani ilości tkanki tłuszczowej. Z kolei sama dieta nie musi mieć wpływu na transport glukozy (brak wpływu na receptory np. GLUT-4 i ich translokację).

Referencje:

Wiesław Grzesiuk, Dorota Szydlarska, Katarzyna Jóźwik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w Warszawie „Insulinooporność w endokrynopatiach”

Martin O. Weickert „Nutritional Modulation of Insulin Resistance”

Elektra Szymańska-Garbacz1, Leszek Czupryniak2, Jolanta Białkowska-Warzecha, Maciej Jabłkowski „Wpływ niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby na rozwój i przebieg cukrzycy”https://www.termedia.pl/gastroenterologia/Wplyw-niealkoholowej-stluszczeniowej-choroby-watroby-na-rozwoj-i-przebieg-cukrzycy,26637.html?diseaseId=7

Nordmann AJ “Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476868

“Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Hairston KG1, Bryer-Ash M, Norris JM, Haffner S, Bowden DW, Wagenknecht LE. “Sleep duration and five-year abdominal fat accumulation in a minority cohort: the IRAS family study”.

Alpana P. Shukla, Radu G. Iliescu, Catherine E. Thomas and Louis J. Aronne “Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin” Levels Diabetes Care 2015http://care.diabetesjournals.org/content/38/7/e98.full.pdf+html?sid=53707a7d-4709-4653-8d1f-19b39df62062

Paul J. Arciero, Daniel Baur, Scott Connelly, and Michael J. Ormsbee “Timed-daily ingestion of whey protein and exercise training reduces visceral adipose tissue mass and improves insulin resistance: the PRISE study” https://www.physiology.org/doi/abs/10.1152/japplphysiol.00152.2014?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

Kimberley L. Way,1,2,3 Daniel A. Hackett,1 Michael K. Baker,3,4 and Nathan A. Johnson „The Effect of Regular Exercise on Insulin Sensitivity in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995180/

“Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Rasmus Rabøl,a Kitt Falk Petersen,a Sylvie Dufour,b Clare Flannery,a and Gerald I. Shulmana “Reversal of muscle insulin resistance with exercise reduces postprandial hepatic de novo lipogenesis in insulin resistant individuals” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3158147/

Hayley L. Loftus, Katie J. Astell, Michael L. Mathai, and Xiao Q. Su “Coleus forskohlii Extract Supplementation in Conjunction with a Hypocaloric Diet Reduces the Risk Factors of Metabolic Syndrome in Overweight and Obese Subjects: A Randomized Controlled Trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663611/

E. L. Lim,1 K. G. Hollingsworth,1 B. S. Aribisala,1 M. J. Chen,1 J. C. Mathers,2 and R. Taylor „Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3168743/

Izabela Korczowska1, Paweł Hrycaj1, Jan K. Łącki „Białka ostrej fazy we współczesnej diagnostyce medycznej „ Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » s2/2011 http://www.czytelniamedyczna.pl/4046,bialka-ostrej-fazy-we-wspolczesnej-diagnostyce-medycznej.html

MARIA WANIC-KOSSOWSKA „Stężenie w surowicy wybranych cytokin prozapalnych i białek ostrej fazy a występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych hemodializowanych” http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl/uploads/2012/6/605_6_81_2012.pdf

Olga Stępień-Wyrobiec1, Antoni Hrycek2, Grzegorz Wyrobiec „Transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) – budowa, mechanizmy oddziaływania oraz jego rola w patogenezie tocznia rumieniowatego układowego” http://www.phmd.pl/fulltxt.php?ICID=874359

Ferrier KE1, Nestel P, Taylor A, Drew BG, Kingwell BA. „Diet but not aerobic exercise training reduces skeletal muscle TNF-alpha in overweight humans.”

William R. Rowley, MD,1 Clement Bezold, PhD,1 Yasemin Arikan, BA,1 Erin Byrne, MPH,2 and Shannon Krohe, MPH3 “Diabetes 2030: Insights from Yesterday, Today, and Future Trends”

P. Nilsson, G. Berglund ”Hyperinsulinaemia as long term predictor of death and ischaemic heart disease in nondiabetic men: The Malmö Preventive Project” https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2796.2003.01064.x

Katharina Kessler,a,1,2,3 Silke Hornemann,1,2 Klaus J. Petzke,4 Margrit Kemper,1,2,3 Achim Kramer,5 Andreas F. H. Pfeiffer,1,2,3 Olga Pivovarova,1,2,3,* and Natalia Rudovich “The effect of diurnal distribution of carbohydrates and fat on glycaemic control in humans: a randomized controlled trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5341154/

Alpana P. Shukla, Radu G. Iliescu, Catherine E. Thomas and Louis J. Aronne “Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin” Levels Diabetes Care 2015http://care.diabetesjournals.org/content/38/7/e98.full.pdf+html?sid=53707a7d-4709-4653-8d1f-19b39df62062

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/behindtheheadlines/news/2017-09-01-new-insight-into-how-excess-belly-fat-may-increase-cancer-risk/

Schapira DV1, Clark RA, Wolff PA, Jarrett AR, Kumar NB, Aziz NM. „Visceral obesity and breast cancer risk.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8033042

24. Usui C1, Asaka M, Kawano H, Aoyama T, Ishijima T, Sakamoto S, Higuchi M. “Visceral fat is a strong predictor of insulin resistance regardless of cardiorespiratory fitness in non-diabetic people”.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20495292

Faria AN1, Ribeiro Filho FF, Gouveia Ferreira SR, Zanella MT. “Impact of visceral fat on blood pressure and insulin sensitivity in hypertensive obese women” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490663

Hana Kahleova, Lenka Belinova, Hana Malinska, Olena Oliyarnyk, Jaroslava Trnovska, Vojtech Skop, Ludmila Kazdova, Monika Dezortova, Milan Hajek, Andrea Tura, Martin Hill, and Terezie Pelikanova „Eating two larger meals a day (breakfast and lunch) is more effective than six smaller meals in a reduced-energy regimen for patients with type 2 diabetes: a randomised crossover study”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4079942/

Joshua J. Joseph, Sherita H. Golden „Cortisol dysregulation: the bidirectional link between stress, depression, and type 2 diabetes mellitus” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5334212/

David C. Deibert, Ralph A. Defronzo „Epinephrine-induced Insulin Resistance in Man”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC371414/

Lee S “Aerobic exercise but not resistance exercise reduces intrahepatic lipid content and visceral fat and improves insulin sensitivity in obese adolescent girls: a randomized controlled trial.” Am J Physiol Endocrinol Metab. 2013 Nov 15;305(10):E1222-9. doi: 10.1152/ajpendo.00285.2013. Epub 2013 Sep 17.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24045865

Michael G. Ziegler „Endogenous epinephrine protects against obesity induced insulin resistance”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111898/

Westfall TC, Westfal DP. Neurotransmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems. In: Brunton LL, editor. The Pharmacological Basis of Therapeutics. edn 11/e Macmillan Publishing Co.; New York: 2010.

Eugenia Murawska-Ciałowicz “Tkanka tłuszczowa – charakterystyka morfologiczna i biochemiczna różnych depozytów”. https://phmd.pl/api/files/view/198253.pdf

E.G.Reis, José G.Dórea, Teresa H.M.da Costa “Effects of coffee consumption on glucose metabolism: A systematic review of clinical trials” https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2225411018300014#bib15

Moisey LL1, Kacker S, Bickerton AC, Robinson LE, Graham TE. “Caffeinated coffee consumption impairs blood glucose homeostasis in response to high and low glycemic index meals in healthy men.”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18469247

Moisey LL1, Robinson LE, Graham TE. “Consumption of caffeinated coffee and a high carbohydrate meal affects postprandial metabolism of a subsequent oral glucose tolerance test in young, healthy males.”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889241