Artykuł powstał w celu wskazania sposobu diagnostyki i możliwości leczenia zespołu policystycznych jajników, który może dotykać nawet co piątej kobiety w wieku reprodukcyjnym. Coraz częściej spotykam panie, które mają PCOS i pytają, jak dalej postępować, gdzie się udać, co zbadać itd. PCOS został opisany w 1935 r. przez Steina i Leventhala. Ze względu na różnorodne objawy kliniczne, nieznaną etiologię, złożoną patofizjologię i słabe możliwości diagnostyki choroba ta wywołała poważną debatę naukową.
Nowe kryteria diagnostyczne PCOS
Aby stworzyć obszerną i opisową definicję diagnozy PCOS, w 1990 roku wprowadzono kryteria Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH). Następnie w 2003 roku specjaliści w Rotterdamie sformułowali nowe kryteria zwane kryteriami rotterdamskimi.
Aby zdiagnozować PCOS, konieczne jest wystąpienie 2 z 3 objawów:
- Skąpe miesiączkowanie/brak owulacji
- Kliniczny/biochemiczny hiperandrogenizm (stężenie testosteronu do 150 ng/dl; normalnie u kobiet nie przekracza 70 ng/dl)
- Policystyczne jajniki (≥12 pęcherzyków w każdym jajniku o średnicy 2–9 mm)
W 2006 roku Towarzystwo Nadmiaru Androgenów (AES) zrewidowało kryteria diagnostyczne. AES wymaga specyficznej obecności klinicznego/biochemicznego hiperandrogenizmu (nadmiernej ilości androgenów) w połączeniu z oligoowulacją (czyli rzadkimi owulacjami), anowulacją (brak owulacji) lub policystycznymi jajnikami.
Charakterystyczne cechy PCOS
Obraz zaburzenia jest zróżnicowany, mogą występować tylko niektóre z nich.
Objętość jednego z jajników co najmniej 10 ml. Diagnostyka: USG.
Nieregularne miesiączki (mogą występować rzadziej niż co 35 dni), brak miesiączki, długie i obfite miesiączki.
Zespół metaboliczny: nadmierny obwód w pasie >~89 cm; wysokie trójglicerydy >150 mg/dl; niskie stężenie frakcji HDL (<50 mg/dl); wysoki LDL, nadmierne ciśnienie krwi większe niż 130/85, podwyższone stężenie glukozy na czczo więcej niż 110 mg/dl, wysokie BMI. Diagnostyka: zbadanie poszczególnych parametrów metabolicznych, ocena przez lekarza.
Zaburzenia stężenia cholesterolu całkowitego, trójglicerydów itd.
Bezpłodność.
Hiperandrogenizm (dotyczy nawet 78,2% pacjentek). Dla testosteronu całkowitego norma wynosi: 280-1080 ng/dL (mężczyźni) oraz mniej niż 70 ng/dL (kobiety). W zespole policystycznych jajników stężenie testosteronu u pań wynosi zwykle mniej niż 150 ng/dL (może być podniesione także stężenie DHEA-S oraz prolaktyny). Podniesione stężenia testosteronu stwierdza się nawet u 58.4% kobiet z PCOS. Diagnostyka? Badanie krwi. Stężenie testosteronu całkowitego, stężenie testosteronu wolnego, DHEA-S, Androstendionu.
Otyłość. 80% kobiet z zespołem policystycznych jajników w USA jest otyła. Z czasem może to prowadzić do cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych, stłuszczenia wątroby, zespołu metabolicznego, stanu zapalnego w ustroju, nadciśnienia itd. Diagnostyka? Badanie składu ciała, pomiar fałd tłuszczu.
Insulinooporność (zaburzenie działania insuliny np. w mięśniach szkieletowych i wielu innych tkankach, upośledzenie transportu glukozy ze wszystkimi tego następstwami klinicznymi. Należy dodać, iż występuje również wskutek używania hormonu wzrostu oraz sterydów anaboliczno-androgennych, to należałoby wykluczyć przy diagnostyce PCOS). Insulinooporność może zwiastować jawną cukrzycę typu 2. Diagnostyka? Badanie stężeń: glukozy na czczo, insuliny na czczo, ewentualnie OGTT (doustny test tolerancji glukozy).
Hiperinsulinemia (wysokie stężenie insuliny). Diagnostyka? Badanie stężenia insuliny na czczo.
Hirsutyzm (nadmierny wzrost ciemnych, twardych włosów w androgenozależnych częściach ciała; najczęściej pojawiają się na dolnej części twarzy, brodzie i szyi. Na marginesie można napisać, iż identyczne może być działanie wirylizujące sterydów anaboliczno-androgennych, po które coraz częściej sięgają nawet młode kobiety i nastolatki. U mężczyzny owłosienie na twarzy, wąsy, więcej gęstych włosów na brzuchu, plecach, barkach to nie jest jakiś wielki problem, ale u kobiet sytuacja wygląda nieco odmiennie).
Łysienie androgenne (typowe u mężczyzn mających określone uwarunkowania genetyczne, u panów sięgających po sterydy anaboliczno-androgenne i u niektórych kobiet np. sięgających po SAA. Łysienie może oznaczać wiele innych złożonych problemów występujących u danej osoby, może być związane z chemioterapią, wyniszczeniem itd.).
Trądzik (także klasyczny objaw sięgania po SAA, u obu płci).
Lęk i depresja. Diagnostyka? Testy, ocena objawów depresyjnych i lęku przez lekarza.
Podstawowa diagnostyka hormonalna PCOS
Hormon folikulotropowy (FSH), Hormon luteinizujący (LH)
LH odpowiada za wydzielanie testosteronu (u mężczyzn), u kobiet również za produkcję androgenów, także za jajeczkowanie (LH wywołuje owulację), ponadto warunkuje przemianę pęcherzyków jajnikowych w ciałko żółte (co jest niezbędne do wytwarzania progesteronu, który równoważy wpływ estradiolu i jest potrzebny po zapłodnieniu, do podtrzymania ciąży; dlatego jedynym znany antygestagen, mifepristone, używa się z kombinacji z drugim lekiem do aborcji farmakologicznej).
FSH odpowiada za:
- Wzrost jajników,
- Dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, które produkują estrogeny, w tym najważniejszy jest estradiol.
- Ekspresję receptorów dla LH,
- Syntezę kompleksu aromatazy (uczestniczącej w produkcji estrogenów)
- U mężczyzn FSH uczestniczy w „produkcji” plemników.
Ponadto przy PCOS ustala się: stężenie estradiolu, progesteronu, testosteronu (całkowitego, wolnego), SHBG – globuliny wiążącej hormony płciowe, prolaktyny, TSH (można także innych hormonów tarczycy), hormonu antymüllerowskiego.
Leczenie PCOS
Nie wiemy, czy da się wyleczyć, czy jest to raczej tylko zaleczenie i stłumienie objawów choroby. W żadnym źródle nie znalazłem konkretnego rozwiązania. Sugeruje się wdrożenie aktywności fizycznej, diety, redukcję masy ciała, stosowanie rozmaitych leków. Ostatecznym rozwiązaniem są interwencje chirurgiczne np. laparoskopowe wiercenie jajników.
W tej procedurze perforacje powierzchni jajnika i zrębu wykonuje się albo za pomocą laparoskopowej elektrokauteryzacji jajników (diatermia jednobiegunowa, albo dwubiegunowa), albo waporyzacji laserowej przy użyciu dwutlenku węgla (CO2), argonu lub laserów. Kauteryzacja jajników prowadzi do zmniejszenia produkcji hormonów steroidowych.
Rozwiązania farmakologiczne
Jeśli chodzi o rozwiązania farmakologiczne, to sugeruje się stosowanie kilkudziesięciu różnych preparatów. Mogą być to środki takie, jak:
Metformina. Niezwykle popularny lek pierwszego rzutu w cukrzycy typ 2. Oprócz poprawy wrażliwości na insulinę metformina zmniejsza poziom androgenów poprzez zmniejszenie wydzielania androgenów z jajników i LH z przysadki mózgowej (LH stymuluje powstawanie testosteronu i wtórnie estradiolu) oraz zwiększenie wytwarzania globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w wątrobie (powoduje to wiązanie testosteronu, androgen przestaje być aktywny biologicznie).
W kilku badaniach klinicznych wykazano znacząco wyższy wskaźnik owulacji u kobiet z PCOS w przypadku stosowania metforminy w porównaniu z placebo. Ponadto w metaanalizie badań wykazano zwiększenie ilości ciąż i żywych urodzeń wśród kobiet przyjmujących metforminę. Co więcej, w porównaniu z samym cytrynianem klomifenu (CC), dodanie metforminy do CC wiązało się z wyższym odsetkiem ciąż i owulacji.
Doustna antykoncepcja hormonalna. Mogą być to środki zawierające octan cyproteronu (pochodna progesteronu, antyandrogen, zmniejsza stężenie testosteronu), dienogest (pochodna nortestosteronu), inne progestageny (np. drospirenon, dezogestrel) i syntetyczny estradiol. Wady: wahania nastroju, retencja wody, zwiększenie masy ciała i oporności insulinowej, trądzik, utrata włosów itd.
Osobno stosowane preparaty z progesteronem.
Preparaty poprawiające wrażliwość insulinową np. wcześniej wspomniana metformina, glitazony (obarczone szeregiem skutków ubocznych), z suplementów np. berberyna.
Środki wpływające na wydzielanie insuliny (pochodne sulfonylomocznika, meglitynidy, mimetyki inkretynowe np. liraglutyd, semaglutyd, eksenatyd) Wady: zwiększanie masy ciała, hipoglikemia, bóle głowy, nudności itd.
Kortykosteroidy (zwiększenie masy ciała, zwiększony apetyt, wyniszczenie mięśni itd.)
Wspomaganie zapłodnienia – cytrynian klomifenu lub inne środki z grupy SERM (indukcja owulacji), inhibitory aromatazy (np. Letrozol), metformina, FSH/LH/hCG (gonadotropina kosmówkowa); metoda wspomagania rozrodu: IVF.
Antyandrogeny, pochodne progesteronu (np. Androcur), diuretyki o działaniu antyandrogennym (np. spironolakton), inhibitory 5-alfa reduktazy np. finasteryd (Proscar, Penester). Przykładowo spironolakton w dawce wyższej niż standardowa, czyli ponad 100 mg na dobę, pozwala na uzyskanie poprawy klinicznej u chorych ze zmianami trądzikowymi w przebiegu PCOS.
Inne: środki regulujące wydzielanie łoju, inhibitory lipazy, środki anoreksogenne (Belviq/Qsymia/Adipex/Regimex/Diethylpropion), antagności receptora opioidowego, antydepresanty (Anafranil/Adapin/Aventyl/Elavil), leki przeciwlękowe (Xanax/Valium).
Co należy zapamiętać?
Nie należy podejmować samodzielnych prób leczenia PCOS. Należy udać się do lekarza, przeprowadzić badania hormonalne krwi, ginekologiczne (w tym USG) i inne wg wskazań specjalisty. PCOS może znacząco utrudniać redukcję masy ciała i realizację celów kulturystycznych. Na pewno warto tu wypróbować co najmniej
Zalecane jest co najmniej 300 minut aktywności fizycznej tygodniowo, wdrożenie odpowiedniej diety redukcyjnej i przestrzeganie ogólnych zaleceń prozdrowotnych.
Referencje:
R. O’Neill, R. Murphy Endokrynologia Crash Course
Deswal R, Narwal V, Dang A, Pundir CS. The Prevalence of Polycystic Ovary Syndrome: A Brief Systematic Review. J Hum Reprod Sci. 2020 Oct-Dec;13(4):261-271. doi: 10.4103/jhrs.JHRS_95_18. Epub 2020 Dec 28. PMID: 33627974; PMCID: PMC7879843.
Michael T. Sheehan, MD Polycystic Ovarian Syndrome: Diagnosis and Management https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069067/
Alexiou E, Hatziagelaki E, Pergialiotis V, Chrelias C, Kassanos D, Siristatidis C, Kyrkou G, Kreatsa M, Trakakis E. Hyperandrogenemia in women with polycystic ovary syndrome: prevalence, characteristics and association with body mass index
Sam S. Obesity and polycystic ovarian syndrome. Obes Manag. 2007;3(2):69–73.
Lek. Paulina Szczepanik-Kułak Spironolakton w dużych dawkach w leczeniu trądziku u pacjentek z zespołem policystycznych jajników
Basu P., Elman S.A., Abudu B., Beckles A., Salian P., Yanes D.A. i wsp.: High-dose spironolactone for acne in patients with polycystic ovarian syndrome: a single institution retrospective study. J Am Acad Dermatol 2019; Aug 7: S0190-9622(19)32497-1. doi: 10.1016/j.jaad.2019.07.102.
Rababa'h AM, Matani BR, Yehya A. An update of polycystic ovary syndrome: causes and therapeutics options. Heliyon. 2022 Oct 10;8(10):e11010. doi: 10.1016/j.heliyon.2022.e11010. PMID: 36267367; PMCID: PMC9576888.
Ernst Mutschler i in. Farmakologia i toksykologia, WYDANIE III
