Czy masz stan przedcukrzycowy?

Cukrzyca, zespoły metaboliczne, dziesiątkują ludzkość i są obecnie jednym z głównych zagrożeń zdrowotnych występujących w społeczeństwach zachodnich. Dlaczego tak się dzieje? Problem jest złożony i wynika ze stosowania niewłaściwej diety (przejadanie się, szczególnie niezdrowym pokarmem), ograniczenia wysiłku fizycznego, zmian w trybie pracy i wypoczynku, zwiększania się udziału spędzania czasu w bezruchu (komputer, telewizja, telefony komórkowe, tablety itd.) Cukrzycy sprzyja też wydłużenie wieku populacji, rosnąca otyłość, urbanizacja (zmiany dotyczące modelu pracy, wypoczynku, popularyzacja Internetu etc.). Cukrzyca była piątą wiodącą przyczyną śmierci na świecie w 2000 r.!

Najgorszy jest fakt, iż nadwaga oraz nieaktywność fizyczna są powiązane nie tylko z cukrzycą, ale też nowotworami i np. chorobą niedokrwienną serca. Niewłaściwe stężenie insuliny na czczo również jest powiązane ze zwiększoną śmiertelnością.

Kogo dotyka cukrzyca?

Cukrzyca dotknęła około 171 milionów ludzi na całym świecie w 2000 roku, a liczba ta ma wzrosnąć do 366 milionów w 2030 roku! Rowley WR i wsp. oszacowali, iż ilość diabetyków w USA zwiększy się o 54% pomiędzy 2015 r. a 2030 r., a choroba dotknie więcej, niż 54.9 miliona Amerykanów (dane WHO są trochę bardziej optymistyczne). Roczna liczba zgonów z powodu cukrzycy wzrośnie o 38% do poziomu 385 800 osób, a całkowite koszty medyczne i społeczne związane z cukrzycą wzrosną o 53% do ponad 622 miliardów dolarów do roku 2030. Zapobieganie cukrzycy typu 2 stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego, ze względu na jej duży wpływ na zdrowie.

Wg danych WHO, szacowana liczba osób z cukrzycą w 2000 r. wynosiła w poszczególnych krajach:

1. Indie – 31.7 mln,
2. Chiny – 20.8 mln,
3. USA – 17.7 mln,
4. Indonezja - 8.4 mln,
5. Japonia – 6.8 mln,
6. Pakistan – 5.2 mln,
7. Rosja – 4.6 mln,
8. Brazylia – 4.6 mln,
9. Włochy – 4.3 mln,
10. Bangladesz – 3.2 mln.

Wg danych WHO szacowana liczba osób z cukrzycą w 2030 r. będzie wynosiła w poszczególnych krajach:

1. Indie – 79.4 mln,
2. Chiny – 43.3 mln,
3. USA – 30.3 mln,
4. Indonezja - 21.3 mln,
5. Pakistan – 13.9 mln,
6. Brazylia – 11.3 mln,
7. Bangladesz – 11.1 mln,
8. Japonia – 8.9 mln,
9. Filipiny – 7.8 mln,
10. Egipt – 6.7 mln.

Czym jest nieprawidłowa tolerancja glukozy?

Wg Rajeev Goyala (Lady Hardinge Medical College, New Delhi, Indie) oraz Ishwarlala Jialala (California Northstate University) w latach 2009–2012 w Stanach Zjednoczonych cukrzyca występowała u 37% dorosłych w wieku powyżej 20 lat i u 51% w wieku powyżej 65 lat.Według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association), w 2015 roku u aż 84.1 miliona Amerykanów w wieku 18 lat i więcej lat, występował stan przedcukrzycowy. Osoby z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT) zwykle nie mają żadnych objawów, a charakterystyczne jest dla nich podwyższone stężenie glukozy (np. mierzone na czczo oraz np. po 2 h w teście OGTT po podaniu określonej dawki glukozy). Dlatego duża część z tych pacjentów pozostaje nierozpoznana!

W 2010 r. ogólnoświatowa częstość nietolerancji glukozy wynosiła około 8%. W Stanach Zjednoczonych około 57 milionów osób wykazywało nieprawidłową glikemię na czczo (IFG), a 30 milionów nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT).

Tempo rozwoju cukrzycy:

• po 10 latach 14% osób z normalną tolerancją glukozy zaczyna wykazywać nieprawidłową glikemię na czczo,
• po 10 latach 48% osób z normalną tolerancją glukozy zaczyna wykazywać nieprawidłową tolerancję glukozy (co można stwierdzić np. w teście zwanym OGTT),
• przejście z normalnej do nieprawidłowej tolerancji glukozy zachodzi 4 x częściej, niż przejście z normalnej tolerancji glukozy do nieprawidłowej glikemii na czczo,
• osoby w wieku 65 lat (i starsze) wykazują jeszcze szybsze tempo zmian (co widać w teście OGTT => wartości po 2 h).

Zhang i in. dokonał systematycznego przeglądu związku ilości HbA1c i przyszłego ryzyka cukrzycy i stwierdził, że jeśli stężenie HbA1c (glikozylowana hemoglobiny) wzrosło z 6,0% do 6,5%, to 5-letnia częstość występowania cukrzycy wzrosła z 25% do 50%.

Co badać, aby wiedzieć, czy zagraża mi cukrzyca?

Badanie ważne dla oceny zdrowia:

• stężenie glukozy na czczo,
• stężenie insuliny na czczo,
• test tolerancji glukozy (OGTT),
• glikemia w ostatnich 3 miesiącach (HbA1c – glikozylowana hemoglobina) – uwaga stanowi badanie pomocnicze,
• peptyd C.

Uwaga: w różnych krajach obowiązują różne standardy w zakresie diagnozowania cukrzycy. Co gorsza, w różnych latach stosowano różne „punkty odcięcia”, np. dotyczące stężenia glukozy na czczo. Jak podkreśla lekarz Conrad Fischer, w USA glikozylowana hemoglobina nie była uznanym testem na cukrzycę. Do wstępnej klasyfikacji służyły dwa pomiary stężenia glukozy we krwi na czczo (pomiar przekraczający ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l) świadczy o cukrzycy). Z kolei HbA1c służył do oceny skuteczności leczenia przeciwcukrzycowego (wdrożenia diety, treningu, stosowania leków itd.).

Wg nowych kryteriów, w USA bierze się pod uwagę:

• stężenie glukozy na czczo (ang. fasting plasma glucose),
• doustny test tolerancji glukozy – 75 g – wartość po 2 h (ang. the 75-gm oral glucose tolerance test; OGTT, 2-hour value). OGTT służy do oceny tolerancji glukozy w ustroju i jest bardzo ważnym testem diagnostycznym,
• HbA1c – glikozylowaną hemoglobinę (ang. glycated hemoglobin A1C).

Stężenie glukozy na czczo

Norma dla glukozy mierzonej na czczo wynosi od 3.3 do 5.5 mmol/L czyli od 70 do 99 mg/dL. Wg norm ESAP 2015 prawidłowe stężenie glukozy wynosi od 60 do 100 mg/dL (3.3-5.6 mmol/L). Hipoglikemia to obniżenie się stężenia glukozy poniżej 55 mg/dL – może być to stan zagrażający życiu.

Norma dla insuliny:

• 6-26 μU/mL (6-26 mIU/L oraz 43-186 pmol/L) (wg „Testy laboratoryjne i badania diagnostyczne w medycynie”),
• 1.4-14.0 μIU/mL (9.7-97.2 pmol/L) (wg norm ESAP 2015).

Podwyższone stężenie insuliny może świadczyć o poważnej chorobie (guz insulinowy, Zespół Cushinga, akromegalia, otyłość, nietolerancja galaktozy lub fruktozy). We wstępnej fazie cukrzycy typu 2 organizm reaguje na test tolerancji glukozy wzrostem wytwarzania insuliny – fachowo określa się to, jako nadmierną odpowiedź insulinową.

Doustny test tolerancji glukozy (OGTT)

OGTT polega na podaniu standardowej dawki glukozy (50, 75 lub 100 g) i obserwacji spadku stężenia cukru we krwi. Osoby mające upośledzoną tolerancję glukozy zareagują na ten test hiperglikemią (nawet stężeniem 350-370 mg/dL!).

Ogólnie wg ESAP, przy dawce 75 g glukozy podanej doustnie:

• stężenie glukozy we krwi powinno wynosić mniej, niż 200 mg/dL (po 1 h),
• stężenie glukozy we krwi powinno wynosić mniej, niż 140 mg/dL (po 2 h),
• stężenie pomiędzy 140-200 mg/dL po 2 h uznawane jest za nietolerancję glukozy, często stan przedcukrzycowy,
• stężenie większe, niż 200 mg/dL oznacza cukrzycę.

Wg „testów laboratoryjnych i badań diagnostycznych w medycynie” stężenie glukozy we krwi po 3-4 h od podania glukozy powinno wynosić 70-115 mg/dL (niestety nie podano, o jakiej dawce glukozy jest mowa, jednak wszystko sugeruje, iż 75 g glukozy).

Ten test pozwala ustalić średnie stężenie glukozy we krwi w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. U pacjentów z HbA1c, między 5.7% a 6.4% (39 do 47 mmol/mol) stwierdza się zwiększone ryzyko cukrzycy lub stan przedcukrzycowy! W celu rozpoznania cukrzycy poziomy HbA1c powinny być większe lub równe 6.5% (48 mmol/mol). HbA1c jest wygodnym, znormalizowanym testem, ale jest kosztowny i ma niższą czułość.

Peptyd C

Normy:

• na czczo: 0.78 – 1.89 ng/mL lub 0.26 – 0.62 nmol/L,
• 1 h po podaniu glukozy: 5-12 ng/mL.

Peptyd C jest skorelowany z ilością insuliny, jego podwyższone wartości obserwuje się przy guzie insulinowym, niewydolności nerek lub przy cukrzycy typu II. Wartość podwyższona świadczy o cukrzycy typu II, guzie insulinowym, występuje po przeszczepie trzustki oraz przy niewydolności nerek. Wartość obniżona świadczy o cukrzycy typu I, sztucznej hipoglikemii, występuje po pankreatomii.

U osób z insulinoopornością, gdy węglowodany jedzono po południu, stężenie peptydu-C było o wiele wyższe, różnica 7% (w porównaniu do sytuacji, gdy po południu jedzono tłuszcze). U osób zdrowych, gdy węglowodany jedzono po południu, stężenie peptydu-C było wyższe, ale tylko o 2.6%.

Ustalenie występowania cukrzycy wg wytycznych PTD

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne publikuje znakomite materiały i wg klasyfikacji z 2017 r.

Glikemia przygodna:

• ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = cukrzyca (gdy występują objawy hiperglikemii, takie jak: wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie)

Glikemia na czczo - oznaczona w próbce krwi pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku:

• 70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l) = prawidłowa glikemia na czczo
• 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) = nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
• ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) = cukrzyca (konieczne są dwa osobne pomiary, podobnie jak w USA)

Glikemia w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) według WHO:

• < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)
• 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) = nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)
• ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = cukrzyca

Podsumowując

Stan przedcukrzycowy można ustalić, jeśli stężenie glukozy na czczo wynosi 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) = (IFG), jeśli glikozylowana hemoglobina (HbA1c) jest większa lub równa 6.5%, jeśli stężenie glukozy we krwi podczas OGTT po 2 h przekracza 140 mg/dL. Co wtedy robić? Zmienić dietę (ograniczyć węglowodany o szybkiej kinetyce), więcej trenować, zredukować tkankę tłuszczową (mężczyźni < 12%, kobiety < 16%), wykonywać interwały, zamiast aerobów, zwiększyć ilość masy mięśniowej, zbadać funkcjonowanie nadnerczy i profil hormonalny (estrogeny, kortyzol, testosteron całkowity). Cukrzyca jest śmiertelnie groźną chorobą i nie należy jej lekceważyć.

Referencje:

Rajeev Goyal; Ishwarlal Jialal „Glucose Intolerance” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499910/

American Diabetes Association „Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2797383/

SARAH WILD i wsp. „Global Prevalence of Diabetes Estimates for the year 2000 and projections for 2030”https://www.who.int/diabetes/facts/en/diabcare0504.pdf

William R. Rowley, MD, Clement Bezold, PhD,1 Yasemin Arikan, BA,1 Erin Byrne, MPH,2 and Shannon Krohe, MPH3 “Diabetes 2030: Insights from Yesterday, Today, and Future Trends” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27124621

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017”https://cukrzyca.info.pl/content/download/15879/241290/file/DK_Suplement%20A_2017_calosc_makieta_bff.pdf