Nagła śmierć sercowa - zaburzenia rytmu serca: co trzeba wiedzieć?

Nagłe śmierci sercowe sportowców zdarzały się, zdarzają i z pewnością będą się zdarzać. Nagła śmierć sercowa (SCD) jest najczęstszą przyczyną nagłego zgonu u sportowców, a szacunki różnią się znacznie, w zależności od populacji. Ostatnie dane mówią o tym, iż nagła śmierć sercowa występuje u: od 1 na 40 000 do 1 na 80 000 sportowców rocznie.

1. „Zmarł, bo był słabo przebadany.”
2. Dlaczego żołnierze czy sportowcy umierają?
3. A może winny był nadmierny wysiłek?
4. Jakie środki farmakologiczne mogą skracać życie?
5. Hormon wzrostu – broń obosieczna
6. Jakie są statystyki dotyczące nagłej śmierci sercowej?

Na zwiększone ryzyko (w ramach NCAA) narażone były następujące osoby:

• mężczyźni (panowie: 1 na 37790; kobiety: 1 na 121 593)
• czarnoskórzy (1 na 21491; dla porównania biali: 1 na 68354)
• grający w koszykówkę (1 na 8978)
• grający w piłkę nożną (1 na 23789)
• grający w futbol (1 na 35951)

Przykre jest tylko, że w Internecie najwięcej do powiedzenia na ten temat mają osoby najmniej zorientowane i mające kontakt ze sportem tylko w czasie oglądania meczu w telewizji.

Przykładowo, niedawno zmarł podchorąży pewnej uczelni wojskowej - zasłabł w trakcie biegu na 10 km. Posypały się gromy i setki komentarzy. Szkoda tylko, że te komentujące osoby nie mają najmniejszego pojęcia o metodyce, fizjologii i, co najważniejsze, o wojsku. Niektórzy pisali, że winne są niewystarczające badania lekarskie, inni, że to wina osoby organizującej zajęcia, jeszcze inni, że wojsko nie potrzebuje biegać. Odnośnie badań nie jest to prawdą.

„Zmarł, bo był słabo przebadany.”

Każdy adept uczelni wojskowej przechodzi niezmiernie kompleksowe badania lekarskie:

• rentgen klatki piersiowej
• internistyczne
• ortopedyczne
• laryngologiczne
• psychologiczne, psychiatryczne itd. (czasem kilkuetapowe)
• serca: EKG, względnie echo serca lub inne badania wg wskazań lekarza
• wzroku
• chirurgiczne
• laboratoryjne, np. krwi, moczu
• neurologiczne

Piszę z doświadczenia, bo lekarz kardiolog na komisji mnie postraszył i wysłał od razu na kolejne, bardziej kompleksowe badania serca („echo”). Tak, wysłał, bo mu się wydawało, że trzeba. I właśnie dlatego wiele osób jest odsiewanych na komisji z różnorakich powodów zdrowotnych (serce, nerki, wątroba itd.). Ponadto rutynowo bada się np. ciśnienie krwi przed egzaminem z WF. Każdy człowiek, który zajmuje się sportem i ma choć trochę oleju w głowie, regularnie wykonuje badania krwi, moczu, wątroby, nerek, serca (chociażby EKG, echo serca, testy wysiłkowe) czy profilu hormonalnego. Jeszcze bardziej skomplikowane i kompleksowe są badania sportowców biorących udział w walkach pełnokontaktowych (m.in. wykonuje się tam echokardiograficzny test wysiłkowy, badanie mózgu EEG). I mimo tego wszystkiego, ciągle przydarzają się zgony żołnierzy czy sportowców.

Podsumowanie: nawet najlepsze badania nie są w stanie wyeliminować zgonów np. z powodów sercowo-naczyniowych. Im intensywniejszy wysiłek, tym większe ryzyko. Kompleksowe badania lekarskie przypominają zapinanie pasów, zmniejszasz ryzyko śmierci, ale nie jesteś w stanie go wyeliminować. Osoby sięgające po dopingowe dawki SAA, EPO, rhGH (hormon wzrostu), IGF-1, beta-mimetyków czy narkotyki, powinny regularnie się badać, gdyż istnieje duża szansa, że przedwcześnie zakończą życie. Nadciśnienie tętnicze zabija co roku 9.4 mln ludzi, czyli tyle, co wszystkie choroby zakaźne łącznie. Nadciśnienie tętnicze może być idiopatyczne lub związane np. z chorobami nerek, stosowanymi lekami itd. Niestety, z reguły nadcisnienie nie daje objawów, a większość ludzi nie przejmuje się wcale swoimi parametrami hematologicznymi, stanem serca, nerek, wątroby czy ciśnieniem krwi. Na nadciśnienie tętnicze choruje na świecie prawie miliard osób, w tym prawie 38% w krajach rozwiniętych i 22% w krajach rozwijających się. Szacuje się, że nadciśnienie jest dobrze kontrolowane tylko u 13% osób. Nadciśnienie powoduje: udary mózgu, niedokrwienne, przerost lewej komory oraz niewydolność serca. Jest w stanie zniszczyć nerki, a nerki regulują prawie wszystkie aspekty kluczowe dla funkcjonowania człowieka (w tym ciśnienie krwi).

Dlaczego żołnierze czy sportowcy umierają?

Bardzo wielu sportowców biorących udział w walkach „full-contact” umiera przedwcześnie, np. Ramon Dekkers (jeden z najlepszych zawodników boksu tajskiego wszechczasów odszedł w wieku 43 lat; przyczyny sercowo-naczyniowe, zmarł jadąc na rowerze, co trudno uznać za wyjątkowo ciężką pracę). Podobnie przedwcześnie odszedł Kevin Randleman (w swoim czasie był jednym z czołowych zawodników MMA na świecie, przyczyny sercowo-naczyniowe).

Zgony są nieuniknione, bo im mamy większą skalę aktywności sportowej, tym więcej będzie nie do końca zdiagnozowanych przypadków, chorób wrodzonych, anomalii sercowo-naczyniowych (np. okluzyjnej choroby niedokrwiennej serca), zaburzeń rytmu (migotanie komór, częstoskurcz), rozwijających się kardiomiopatii. Zresztą, nawet test wysiłkowy (który może pozwolić na diagnostykę pewnych schorzeń) wiąże się z ryzykiem: „Częstość powikłań w czasie testu wysiłkowego zależy od liczby pacjentów z chorobą wieńcową w ocenianej grupie. Scherer i Kaltenbach stwierdzili brak groźnych powikłań podczas 353 285 prób, wykonywanych głównie na cykloergometrze, u zdrowych osób uprawiających sporty. Natomiast w grupie 712 285 chorych z chorobą wieńcową ci sami autorzy obserwowali 17 zgonów i 96 powikłań zagrażających życiu (głównie migotania komór)”. I tak biorąc pod uwagę ilość prowadzonych zajęć oraz obciążenia, jakim są poddawani niektórzy żołnierze, dziwne jest, iż nie występuje więcej przypadków śmierci.

A może winny był nadmierny wysiłek?

Jeszcze inne osoby twierdzą, iż młodego człowieka z III roku szkoły wojskowej zabił nadmierny wysiłek. Chciałbym zaznaczyć, iż kilka lat temu kilku 3 młodych mężczyzn zmarło w trakcie selekcji do SAS i poza niesprzyjającą temperaturą, ich zadanie wcale nie było specjalnie trudne czy niewykonalne. Wspomniany elitarny sportowiec, Ramon Dekkers, zmarł… podczas jazdy na rowerze.

https://www.youtube.com/watch?v=-8kqEX-t5BA

Film: Ramon Dekkers, był jednym z najlepszych zawodników wszechczasów, 8-krotny mistrz świata, odszedł przedwcześnie z powodów sercowo-naczyniowych.

Co roku zdarzają się zgony kierowców, biegaczy, kolarzy, bokserów. W każdej większej imprezie biegowej zdarzają się zasłabnięcia, spotyka się również zgony. Przy tej skali to po prostu normalne. Gdyby poddać wybrane kilka tysięcy osób, z grupy przeciętnych, nieaktywnych fizycznie ludzi, obciążeniu wyczynowego sportowca, odnotowano by wiele zgonów, a nie pojedyncze przypadki. To jest naturalne.

Podsumowanie: część sportowców czy żołnierzy, umiera, bo nie zostali dobrze zdiagnozowani. Inni, bo sięgają po różnorakie środki farmakologiczne – sterydy anaboliczno-androgenne, sarmy, rhGH, beta-mimetyki są obecnie bardzo modne, sięgają po nie nawet przez kobiety. W jeszcze innych przypadkach śmierci rolę odgrywają warunki, w których toczy się rywalizacja (wysoka temperatura, wilgotność itd.) Jednak ciężko twierdzić, iż bieg na 10 km (nawet z pełnym oporządzeniem) jest zbyt ciężkim zadaniem dla młodej, wytrenowanej osoby. Autor przeszedł podobnego rodzaju bieg na 30 km, w górach - z plecakiem 25 kg, w butach, kurtce. Zresztą od kilku lat w polskich górach można obserwować osoby biegające po szlakach z plecakami. Kilka razy w roku podobnego rodzaju marszo-biegi są elementem selekcji do jednostek specjalnych (Formoza, Agat, Grom, JSK) - nie słyszałem o ani jednym przypadku śmierci w trakcie podobnych sprawdzianów. Podobnie pływanie w trakcie selekcji jest trudne i mogłoby zabić osobę mającą np. niezdiagnozowaną wadę serca. Również, nie słyszałem o ani jednym przypadku śmierci podczas testów do wspomnianych jednostek.

Jakie środki farmakologiczne mogą skracać życie?

W przypadku zawodników MMA mających dużą, nadmiarową masę mięśniową (np. u wywodzących się z zapasów), ich życie jest często krótkie z powodu nadużywania SAA, hormonu wzrostu, IGF-1. Kiedyś podejście do sterydów anaboliczno-androgennych, np. w PRIDE FC czy UFC, było bardzo liberalne, brak kontroli wręcz zachęcał do sięgania po farmakologię. Teraz gale PRIDE FC nie istnieją, a w UFC silnie i drastycznie zaostrzono podejście do dopingu. Kiedyś odnotowywano liczne zgony kolarzy, zapewne wskutek nadużywania EPO. Erytropoetyna w sposób katastrofalny może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe, ze względu na swój wpływ na hematokryt. Bardzo podobnie działają wszystkie SAA (najbardziej stosowane w dopingowych dawkach: anapolon, boldenone, testosteron). Wielu sportowców sięga po narkotyki, np. amfetaminę, MDMA („extasy”), MDEA, kokainę. Wszystkie charakteryzują się negatywnym wpływem na serce. Rich Piana (jeden z najbardziej znanych, medialnych kulturystów nie będących zawodowcami) nie stronił od licznych narkotyków i najprawdopodobniej to właśnie kokainę wiąże się ze śmiercią Richa Piany (oczywiście wieloletnie nadużywanie SAA, IGF-1, hormonu wzrostu i innych substancji mu nie pomogło!). Stosowanie kokainy podwyższa ciśnienie krwi, powoduje przebudowę serca, zwiększa nawet o 18% masę lewej komory serca, zwiększa sztywność tętnic, prowadzi do zwiększenia prędkości fali tętna (ang. pulse wave velocity). Przykład Richa Piany pokazuje, iż narkotyki nie komponują się dobrze z dużą masą mięśniową (oczywiście jego partnerka zapewniała w oświadczeniu opublikowanym w serwisie Youtube, iż w domu były rozsypane “przedtreningówki”, ale każdy zdaje sobie chyba sprawę, jak było naprawdę). Przyczyną śmierci najprawdopodobniej była arytmia – migotanie komór. W czasie, gdy zjawiło się pogotowie, nastąpiła już śmierć komórek mózgu.

Środki mające wpływ na układ sercowo-naczyniowy:

• hormon wzrostu (rhGH) – przerost i przebudowa mięśnia sercowego, zwiększenie syntezy protein, włóknienie serca
• SAA, mechanizm: retencja sodu i płynów (estradiol), wpływ na syntezę angiotensynogenu w wątrobie (substrat reniny, z kolei wytwarzanej przez nerki)
• alkohol
• beta-mimetyki, np. clenbuterol i inne sympatykomimetyki: cimaterol, formoterol, salmeterol (efekt zależny od dawki, niewielkie ilości wziewnych beta-mimetyków nie mają wpływu na ciśnienie krwi)
• pośrednie nieselektywne beta-mimetyki np. efedryna (która jest słabym częściowym agonistą receptorów beta-1 i beta-2 adrenergicznych, zaś nie posiada działania na receptory beta-3 adrenergiczne)
• narkotyki, np. amfetamina, metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA, kokaina; wpływ na ciśnienie krwi, przebudowę serca, zwiększenie jego masy
• johimbina (nieselektywny antagonista receptorów alfa-adrenergicznych). Pewien 37-latek na zawodach w kulturystyce spożył ok. 5 g johimbiny, do szpitala dotarł bez świadomości. Miał nadciśnienie, tachykardię oraz drgawki. Podano mu diazepam oraz klonidynę. Po 12 godzinach zabiegów lekarskich wrócił do zdrowia
• środki z grupy SNRI (np. sibutramina; blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny oraz serotoniny, dodatkowo pośrednio aktywuje receptory beta-3 adrenergiczne)
• ibuprofen, diklofenak, celekoksyb (zależnie od dawki); mechanizm: retencja wody i sodu
• kortykosteroidy, np. hydrokortyzon, mechanizm: retencja sodu i płynów
• stymulanty – kofeina, wpływ na układ nerwowy (w bardzo dużych dawkach)
• lukrecja
• immunosupresanty, np. takrolimus, cyklosporyna. Mechanizm: zwiększają syntezę prostaglandyny, zmniejszają wydalanie potasu, sodu oraz wody

Hormon wzrostu – broń obosieczna

Hormon wzrostu przyczynia się do przerostu wszystkich narządów i zmian w sercu. Może regulować wzrost serca i jego metabolizm, poprzez zwiększenie syntezy białek (troponiny I, lekkiego łańcucha miozyny-2 i aktyny) oraz wielkość kardiomiocytów, zwiększając syntezę kolagenu i promując przerost serca. Wg najnowszych danych pochodzących z 2018 r. od Diego Caicedo i wsp., nadmiar GH wywiera zróżnicowane i przeciwstawne skutki na układ sercowo-naczyniowy. Początkowo hormon wzrostu zwiększa wydajność serca, jednak długofalowo powoduje włóknienie i zaburzenia czynności serca. Ta pozorna rozbieżność jest łatwa do wyjaśnienia: fizjologiczny poziom GH lub krótkotrwały nadmiar, wywierają pozytywny efekt inotropowy. Długotrwałe narażenie na nadmiar GH wywołuje zaburzenia czynności serca i prowadzi do jego niewydolności powodując morfologiczne i funkcjonalne zmiany adaptacyjne. Najbardziej istotnymi nieprawidłowościami histologicznymi są: zwłóknienie śródmiąższowe, zmniejszona gęstość naczyń włosowatych, zwiększone pozakomórkowe odkładanie kolagenu, zaburzenie funkcjonowania miofibryli, naciekanie limfocytów jednojądrzastych i śmierć miocytów (komórek mięśnia sercowego) z powodu martwicy i apoptozy. Na ironię zakrawa fakt, iż kilka lat przed swoją śmiercią Rich Piana ostrzegał, iż hormon wzrostu może spowodować śmierć w wieku 40-50 lat z powodu przerostu serca (sam przeżył tylko 46 lat, zmarł 25 sierpnia 2017 r., a stosował hormon wzrostu co najmniej przez 10 lat).

Jakie są statystyki dotyczące nagłej śmierci sercowej?

Powiązano przewlekły stan zapalny z nagłą śmiercią sercową (SCD ang. sudden cardiac death) i co najciekawsze, najwięcej zgonów z powodu SCD odnotowuje się w dyscyplinach wytrzymałościowych, sportach zespołowych.

Na 820 przypadków nagłej śmierci sercowej: 

• 251 (30.57%) dotyczyło kolarstwa
• 175 (21.32%) dotyczyło biegania
• 107 (13.03%) dotyczyło gry w piłkę nożną
• 41 (4.99%) dotyczyło maszerowania w terenie, wędrówek
• 31 (3.78%) dotyczyło pływania
• 29 (3.53%) dotyczyło siatkówki
• 18 (2.19%) dotyczyło rugby
• 15 (1.83%) dotyczyło tenisa
• 11 (1.34%) dotyczyło nurkowania
• 11 (1.34%) dotyczyło judo
• 10 (1.22%) dotyczyło piłki ręcznej
• 8 (0.97%) dotyczyło narciarstwa alpejskiego
• 6 (0.73%) dotyczyło tenisa stołowego
• 5 (0.61%) dotyczyło kulturystyki
• 5 (0.61%) dotyczyło siatkówki
• 98 (11.94%) innych dyscyplin

Przykłady:

• pierwszy maratończyk Filipides, zmarł po dostarczeniu wiadomości w roku 490 przed naszą erą
• 67-letni maratończyk zmarł w kwietniu 2015 r. w Krakowie (mężczyzna miał bardzo poważne dolegliwości kardiologiczne, tak więc sam zapracował na swoją śmierć podejmując bieg maratoński)
• w 2012 roku 35-latek zmarł podczas maratonu w Poznaniu (na 14. kilometrze biegu)
• 26-latek zmarł podczas imprezy „Biegnij Warszawo” (na mecie 10-kilometrowego wyścigu)
• 20 lipca 1984 roku w wieku 52 lat, w trakcie biegu na 10 mil zmarł Jim Fixx, mimo iż trenował 17 lat i przebiegł 20 maratonów; w autopsji stwierdzono zator trzech głównych tętnic serca (o ironio – w książce o bieganiu Fixx napisał: „Jeżeli biegasz w maratonach, nigdy nie umrzesz na serce”) 
• wg statystyk, 50 przypadków nagłego zatrzymania akcji serca dotyczy w 86% mężczyzn w średnim wieku 42 lat, główna przyczyna zgonu dla zbioru 12 z 13 badań to zawał serca (93%), jako powikłanie miażdżycy 
• na 10.9 miliona zarejestrowanych uczestników biegów, było 40 zatrzymań akcji serca u maratończyków i 19 w półmaratonach, czyli 0.54 przypadku na 100 000 uczestników. Dane zebrano pomiędzy 1 stycznia 2001 roku a 31 maja 2010 roku. 86% to mężczyźni, średni wiek 42 lata. 71% zawodników z zatrzymaniem akcji serca zmarło, 29% przeżyło. Oszacowane ryzyko śmierci wynosi 0,39 na 100 000 uczestników biegu. Najczęstsza przyczyna śmierci (15 przypadków) to przerost serca spowodowany np. przyczynami genetycznymi, nadmiernym wysiłkiem, stosowaniem SAA (kardiomiopatia przerostowa, HCM ang. hypertrophic cardiomyopathy), w 5 przypadkach była to choroba niedokrwienna serca 
• wg innych statystyk dotyczących maratonów w USA, nagłe zatrzymanie akcji serca w maratonie występuje u 1 osoby na 57 000 biegaczy, zaś nagła śmierć sercowa występuje u 1 osoby na 171 005 biegaczy. Statystyki dotyczą 1,710,052 biegaczy. W 93% zatrzymanie akcji serca dotyczyło mężczyzn w wieku średnim 49.7 roku 

W ramach zakończenia dodam, iż nie da się wyeliminować śmierci z powodów sercowo-naczyniowych w sporcie, można tylko dążyć do zminimalizowania ryzyka. Osoby sięgające po farmakologię i/lub narkotyki przypominają tykającą bombę, nigdy nie wiadomo, kiedy wybuchną.

Dlaczego zmarł młody mężczyzna ze szkoły wojskowej? Zapewne wyjaśni to sekcja zwłok. U sportowców istnieje bardzo długa lista nieprawidłowości, które mogą zabić (np. kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, kardiomiopatia rozstrzeniowa, choroby zastawek serca itd.):

Kardiomiopatia przerostowa - charakterystyczną cechą HCM jest przerost mięśnia sercowego pojawiający się bez typowej przyczyny. Przerost miokardium dotyczy głównie lewej komory (LV, left ventricle), najczęściej z asymetrycznym zajęciem przegrody międzykomorowej (IVS, intraventricular septum). 

„Kardiomiopatia rozstrzeniowa (kardiomiopatia zastoinowa, DCM) to choroba mięśnia sercowego, prowadząca do zmniejszenia jego kurczliwości, niekorzystnego powiększenia komór serca i w konsekwencji rozwoju początkowo lewokomorowej, a następnie obukomorowej niewydolności serca”.

Aby je wykluczyć, należy się regularnie badać!

Referencje:

• Rajat Deo, Christine M. Albert „Epidemiology and Genetics of Sudden Cardiac Death” http://circ.ahajournals.org/content/125/4/620
• Marijon E, Tafflet M „Sports-related sudden death in the general population”. Circulation. 2011; 124: 672–681
• Prerace aspirin to protect susceptible runners from cardiac arrest during marathons: is opportunity knocking? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4493166/
• Joe Friel „Trening z pulsometrem”, strona 26
• Clin J Sport Med. 2013 Sep;23(5):409-10. doi: 10.1097/01.jsm.0000433155.97054.c8. Marathon-related cardiac arrest.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23989386
• Marek Kośmicki “Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca” http://www.czytelniamedyczna.pl/2892,elektrokardiograficzne-proby-wysilkowe-u-pacjentow-z-choroba-niedokrwienna-serca.html
• Diego Caicedo, Oscar Díaz, Pablo Devesa and Jesús Devesa “Growth Hormone (GH) and Cardiovascular System”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5796235/
• Prerace aspirin to protect susceptible runners from cardiac arrest during marathons: is opportunity knocking? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4493166/
• Joe Friel „Trening z pulsometrem”, strona 26
• Clin J Sport Med. 2013 Sep;23(5):409-10. doi: 10.1097/01.jsm.0000433155.97054.c8. Marathon-related cardiac arrest.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23989386
• Med Sci Sports Exerc. 2012 Oct;44(10):1843-5. doi: 10.1249/MSS.0b013e318258b59a. Sudden cardiac arrest and death in United States marathons. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525769
• Harmon KG, Drezner JA, Wilson MG, Sharma S. Incidence of sudden cardiac death in athletes: a state-of-the-art review. Br J Sports Med. 2014 Aug;48(15):1185–92.
• Meagan M. Wasfy, M.D., Adolph M. Hutter, M.D., and Rory B. Weiner, M.D. “Sudden Cardiac Death in Athletes”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4969030/
• http://www.kardiolo.pl/rozstrzeniowa.htm
• Jarosław Gorol, Mateusz Tajstra „Kardiomiopatia przerostowa— aktualny stan wiedzy” https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/29735/24425